DOKTORA TEZİ

ÜÇ FARKLI STATÜDE HİZMET VEREN HASTANEDE HASTA MEMNUNİYETİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. KADİR DADAN

İSTANBUL – 2003

Teşekkür

Bu tezin planlanmasından yazılmasına kadar geçen tüm aşamalarında benden yardımlarını esirgemeyen, her zaman anlayışlı ve sıcak davranan İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı ve Tez Danışmanım Prof. Dr. Ayşe KAYPMAZ’a,
Tez İzleme Komitesinde yer alarak, değerli görüş ve önerilerini benimle paylaşan İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yard. Doç. Dr. Selçuk KÖKSAL’a ve İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Biyoistatistik Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ahmet DİRİCAN’a,
Halk sağlığı doktorasına başladığım andan bugüne kadar her konuda ilgi ve desteklerini gördüğüm, Prof. Dr. Hilmi ERGİNÖZ, Prof. Dr. Zuhal BALTAŞ, Uz. Dr. Suphi VEHİD ve Dr. Ethem ERGİNÖZ’e,
Tezin hayata geçirilmesindeki her aşamada eşsiz yardımlarına başvurduğum, sevgili dostum Günay CAN ve Çetin DEMİRCAN’a,
Tezin gerçekleştirilebilmesi için yönetiminde bulundukları kliniklerde çalışmaya izin veren ve hastalarla görüşmemize yardımcı olan, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hüsrev HATEMİ ve Öğretim Üyesi Doç. Dr. Aydın TUNÇKALE’ye, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ümit BALCISOY’a, SSKB İstanbul Eğitim Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. Gazi ZORER’e ve Kalite Biriminde çalışan Ayşe AKKAŞ, İlknur GÜL, Gülten SAYDUT ve Sibel ÖZMEN’e, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. İbrahim ÜNSAL’a ve Halkla İlişkiler Sorumlusu Sevinç Yılmaz ERDOĞAN’a,
Doktora eğitimim ve tezin hazırlanması süresince her zaman yanımda olan eşim Güler ve kızım Polen Ekin DADAN’a
Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 07/12/2003
Dr. Kadir DADAN

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

Hasta memnuniyetinin değerlendirilmesi, özellikle son yıllarda belirgin olmak üzere, sağlık hizmetlerinin finansmanında, örgütlenmesinde ve yürütülmesinde görevli karar alıcıların ve özellikle yerleşik pazar ekonomisine sahip ülkelerdeki sağlık hizmeti kullanıcılarının giderek artan bir oranda ilgisini çekmektedir.

Hasta odaklı bir sağlık hizmeti üretimini amaçlayan genel politikalar, bu sürecin temel taşlarından birini oluşturmaktadır.
Bir diğer etken de, özellikle ABD’de, rekabet ortamında ayakta kalmayı amaçlayan özel sağlık kuruluşları ve özel sigorta fonlarının, sundukları ya da finanse ettikleri sağlık hizmetlerinin, hastalar tarafından nasıl algılandığını ortaya koyabilme zorunluluğudur. 

Ancak hiç şüphe yok ki, hasta memnuniyetinin değerlendirilmesine yönelik çalışmaların çoğu, ilk olarak üretim sektöründe geliştirilmiş olan kalite kavramlarının sağlık sektöründe de uygulanmaya başlanmasının birer sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Öyle ki hasta memnuniyetine ilişkin veriler, sağlık kuruluşlarının kalite standartlarına uyumunun denetlenmesinde ve birbirleriyle kıyaslanmasında giderek artan oranlarda kullanılmaktadır.

Hasta memnuniyeti, sağlık hizmetlerini kullananların sürece ve sonuca ilişkin bir değerlendirmesini içerir. Hastanın ve sağlık kuruluşlarının sahip oldukları bir çok özellik, bu değerlendirmeye olumlu ya da olumsuz olarak  yansıyabilir.

Öte yandan sağlık hizmeti sunumunda ortaya çıkan sorunların bir göstergesi olduğundan, hasta memnuniyetinin düşük olduğu hizmet ya da uygulamalar, sorunların tespiti ve düzeltilmesi için uyarıcı bir işlev görürler.

Bu çalışmada, üç farklı statüde hizmet sunan hastanede, demografik özellikler, kişinin sağlık durumu ve sağlık hizmetlerini kullanma alışkanlıkları gibi hasta memnuniyetini etkileyen faktörlerin, hastanedeki süreçlerin değerlendirilmesi ile ifade edilen memnuniyet üzerindeki etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır.

GENEL BİLGİLER 

A – Sağlık Hizmetlerinde Kalite Yönetimi
1 – Kalite Kavramlarının ortaya çıkışı ve gelişimi

Kalite ile ilgili çalışmalar kuramsal olarak 20 yy başından beri var olmakla birlikte, İkinci Dünya Savaşı sırasında Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Ordusunun mal ve hizmet alımlarına ilişkin belirli standartları hayata geçirmesi ile kalite kontrol kavramları olarak su yüzüne çıkmıştır. Aşağıda beş temel kalite kavramına ilişkin tanımlamalar verilmiştir.

 “Kalite” (Quality); Uluslararası Standartlar Örgütü (International Standards Organization – ISO) kaliteyi “bir ürün veya hizmetin belirlenen veya olabilecek ihtiyaçları karşılama kabiliyetine dayanan özelliklerinin toplamıdır” şeklinde tanımlamaktadır (11).

“Kalite Kontrol” (Quality Control); Nasıl üretildiğine bakılmaksızın, mal ya da hizmetin son durumunun daha önce belirlenmiş standarda uygunluğunun test edilmesidir. Halen üretim sektöründe bazı ara malların, hizmet sektöründe de taşeron olarak kullanılan temizlik vb hizmetlerin standardizasyonunda kullanılmaktadır (11).

“Kalite Güvencesi” (Quality Assurance) kavramı; üretilen mal ya da hizmetin kalitesinin ölçülmesinin yanı sıra, bu mal ya da hizmetin kalitesiyle ilgili tüm üretim aşamalarının kontrol altında tutulabilmesi için kuruluş içerisinde bir kalite yönetim sistemi kurulmasını ve uygulanmasını ifade eder. ISO 9000 serisi kalite standartları bu amaçla tüm dünyada hem üretim hem de hizmet sektöründe yaygın olarak uygulanmaktadır (11).

“Sürekli Kalite İyileştirme” (Continuous Quality Improvement) (SKİ) kavramı; Daha öncesinde güvence altına alınmış mal ya da hizmet standardının, belirli sistematik teknikler kullanılarak daha nitelikli hale getirilebilmesi için tüm çalışanların katılabileceği bir iyileştirme çalışmasının sürekli olarak yürütülmesidir. Burada “0 Hata Yönetimi”ne doğru basamak basamak iyileştirme hedeflenmektedir. Özellikle Japonya’da yaygın kullanılan Kai-zen uygulamaları buna örnektir (11).

“Toplam Kalite Yönetimi” (Total Quality Management) (TKY) kavramı; kalite çalışmalarının, yönetimin bir departmanı olmaktan çıkıp, kuruluşun tüm çalışanlarının yaşam felsefesi haline gelmesini ve tüm yönetim uygulamalarında mal ve hizmet kalitesinin yükseltilmesinin belirleyici hedef olmasını ifade eder (11).

Bugün tüm bu kalite kavramlarına ilişkin uygulamalar, birbirinin içine geçmiş bir şekilde, özellikle sanayileşmiş ülkelerde hem üretim hem de hizmet sektörlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

2 – SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE

Kaliteli ürünü tanımlamak, sektörden sektöre farklılıklar gösterir. Shine’a göre sağlık sektöründe kalite, hizmet sektörleri içinde yer almasından dolayı, doğruluk, zamanlılık, tamlık, yakınlık ve içtenlik, müşteri gereksinimlerini karşılama, hizmet verenin bilgisi, estetik ve firmanın ünü gibi bileşenlerinin ortak ifadesi olarak algılanır. Tablo 1’de, üretim ve hizmet sektörlerindeki  temel kalite bileşenleri verilmiştir (36).
Tablo 1: Shine’a Göre Sektörlere İlişkin Kalite Bileşenleri

Robert Maxwell, sağlık hizmetlerinin kalitesinde altı boyut belirlemiştir (46). Bunlar;

• Hakkaniyete özen gösterilmesi (Equity); her şeyin herkesin bilgisi içerisinde gerçekleştirilmesi,

• Uygunluk (Appropruateness); yerinde oluş, bilimsel temelde doğru hizmet tercihlerinin yapılması,

• Erişilebilirlik (Accessibility); hizmetin kullanıcı tarafından kolaylıkla alınabilmesi için parasal, organizasyona bağlı, coğrafya kökenli, sosyokültürel engellerin ortadan kaldırılması,

• Kabul edilebilirlik (Acceptabilitiy); hizmetlerin kullanıcı tercihleri ve öncelikleri, personelin isteklerine göre düzenlenmesi,

• Verimlilik (Efficiency); düşüncelerin doğru olması, kaynakların doğru kullanımı, anlaşılır profesyonel standartların oluşturulması,

• Etkililik (Effectiveness); doğru düşüncelerin yapılması, sunulan hizmetin kullananların gereksinimlerini karşılaması.

Ayrıca sağlık hizmetlerinde kalite, iyi nitelikte teknik altyapı, sağlık çalışanları, hastalar ve hizmetin sunulduğu çevre arasında iyi ilişkilerle mümkündür. Bu bileşenlerdeki değişiklikler hizmet kalitesine doğrudan yansır. Bu yüzden kaliteli sağlık hizmetleri için ön koşul, yeterli kaynak sağlanması ve iyi bir örgütlenmenin kurulması ve sürdürülmesidir (46).
Sağlık sektörü, hizmet sektöründe yer almasının ötesinde, kalite tanımlamaları için başka zorluklar da içerir. Sağlık hizmetlerinin niceliği herkes için değişkendir. Her kişi için ayrı bir sağlık düzeyi ve hizmet gereksinimi söz konusudur. Bu yüzden standart bir sağlık hizmetinden bahsedebilmek çoğu zaman olanaklı değildir. Üstelik hizmetin nicelik boyutunu çoğunlukla hekimin deneyimi belirler (20).
Sağlık hizmeti gereksiniminin, nerede, ne zaman ve nasıl ortaya çıkacağının önceden bilinmemesi, üretim ile tüketimin aynı anda gerçekleşmesi, hastanın hizmetin teoriği hakkında hemen hiçbir bilgisinin olmayışı, uygulamaların sürekli değişmesi ve uygulamalar arası ekol farklılıkları gibi etkenler, sağlık hizmetlerinde kalitenin belirlenmesini ve algılanmasını güçleştirmektedir (20).

3 – Sağlık Sektöründe Kalite Kavramlarına ilişkin Uygulamalar

Kalite kavramlarına ilişkin uygulamaların sağlık sektöründe hayata geçirilişi özellikle son yirmi yıl içerisinde, üretim sektöründe kalite kavramlarına ilişkin uygulamaların yaygınlaşması sonrasında gelişmeye başlamıştır. ABD sağlık sisteminin uzmanlaşmış, rekabete açık ortamı, sağlığa ayrılan kaynakların büyüklüğü, kalite uygulamalarının oldukça hızlı bir şekilde sağlık sektöründe de yaygınlaşmasını sağlamıştır. Halen sağlık sektöründe yayımlanan kalite ile ilgili çalışmaların büyük bir bölümü ABD kaynaklıdır (3).

Soğuk savaş döneminin sona ermesi ve küreselleşmenin de  etkisiyle uluslararası kalite standartlarının oluşturulmasının ardından kalite kavramlarına ilişkin uygulamalar uluslararası sağlık sektörüne de damgasını vurmuştur. Özellikle son on yıl içerisinde Avrupa’daki sağlık kuruluşları da ABD’dekiler kadar olmasa da standardizasyon ve mükemmellik modeli uygulamalarına yer vermeye başlamışlardır (5).

Ülkemizdeki uygulamalar ise son beş yıl içerisinde ortaya çıkmaya başlamıştır. Daha çok standardizasyon çalışmaları şeklinde başlayan bu çalışmalar, rekabetin itici gücünün etkisiyle özellikle özel sağlık sektöründe giderek yaygınlık kazanmaktadır.
TKY ve SKİ gibi kalite kavramları, sağlık programlarının ve süreçlerinin yeniden düzenlenmesinde kullanışlı metodolojilere sahiptir. Çok geniş alanlarda sonuç alıcı olması nedeniyle özellikle hastanelerde olmak üzere tüm sağlık hizmetlerinde kalite yönetimi bilgisi giderek artmaktadır (20).

Kalite kavramlarının uygulamalarında, hizmetin girdileri, süreçleri ve çıktıları hakkındaki referanslarla, sunulan hizmetin kalitesine aydınlatıcı bir değer biçilir.  Ayrıca tanımlanmış profesyonel standartların, başarı kriterlerinin ve müşteri gözlemlerinin  belirgin kullanımı mevcuttur. Problem çözme yaklaşımı, kalite iyileştirmeye adapte edilebilir. “Problemler arasında hangisi açıkça bellidir ya da belli değildir?” ,  “Bu problem sistematik yaklaşımla nasıl çözülür?” gibi sorulara yanıt aranır (10).
Kalite ile ilgili kavramların bir kuruluşta hayata geçirilebilmesi için öncelikle bir kalite yönetim sistemine gereksinim vardır. Kalite yönetim sistemi, kuruluş içindeki kaliteli üretime yönelik çabaları bir elde toplar ve onlara yön verir (2).

I – Kalite Yönetim Sistemi Standartları ve Sağlık Sektöründeki Uygulamaları

Kalite Yönetim Sistemine ilişkin uluslararası standartlar, bir ölçüde uluslararası ticaretin yaygınlaşması sonucu, Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinin, Uluslararası Standartlar Örgütü (International Standards Organization – ISO) çerçevesinde oluşturdukları bir komitenin ISO-9000 serisi Kalite Yönetim Sistemi Standartlarını tanımlaması ile ortaya çıkmıştır. Öncelikle üretim sektörünü hedef alan bu standartlar ilk kez 1987’de yayımlanmış, 1994 ve 2000 yıllarında gözden geçirilerek yenilenmiştir. ISO 9000 : 2000 versiyonu, en az üretim sektörü kadar, hizmet sektöründe de kolaylıkla kullanılabilecek bir yapıya kavuşmuştur. Bu değişiklik, ISO 9000 serisi standartların sağlık sektöründe daha yaygın olarak kullanılabileceği sonucunu doğurmaktadır (28).
ISO 9000 serisi standartlar; Kalite Yönetim Sistemleri ile ilgili koşulları tanımlar. Bu koşulları yerine getiren kuruluşlar, yetkili kurumlar tarafından incelenerek yeterli görülmeleri halinde belgelendirilirler.

Kalite Yönetim Sistemi Koşulları; mal ya da hizmetin üretilebilmesi için gerekli tüm üretim aşamalarının (süreçlerin):

• tanımlanmasını,

• organizasyon içerisinde uygulanmasını,

• sıralanışlarının ve birbirleri ile ilişkilerinin belirlenmesini,

• etkin olarak işlemelerinin ve kontrollerinin sağlanması için gerekli metod ve kriterlerin belirlenmesini,

• izlenmesi ve kontrollerinin desteklenmesi için gerekli bilgi ve kaynakların temin edildiğinden emin olunmasını,

• izlenmesi, ölçülmesi ve analizlerinin yapılmasını,

• planlanan sonuçlara ulaşılması için gerekli faaliyetlerin belirlenmesini,

• sürekli iyileştirmenin uygulanmasını içerir.
•  

Kısa ve öz olarak ISO 9000, hangi büyüklükte olursa olsun, hangi mal ya da hizmeti üretiyor olsun, hangi nitelikte personel ile çalışıyor olsun, sonuçta o kuruluşta üretilmekte olan ürün kalitesi ile ilgili tüm işlerin yazılı hale getirilmesini, yazılı hale getirilmiş bu işlerin yazılana uygun olarak yapılmasını ve yapıldığının yetkili birisi tarafından kontrol edilmesini  ifade eder (42).

II – Sağlık Sektöründe ISO 9000

ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemi Standartlarının sağlık hizmetlerindeki uygulamaları daha çok hastaneler, klinikler ve kan merkezleriyle sınırlı kalmıştır. Bu durum büyük ölçüde 1987 ve 1994 versiyonlarının üretim sektörü temel alınarak hazırlanmış olmasına bağlıdır.

Hastane Yönetimleri, ISO 9000 standartlarına akreditasyonun (yetkili bir kuruluş tarafından istenilen üst düzey koşullara uygunluğun tescil edilmesi) bir parçası olarak yaklaşmaktadırlar. Gerçekten ISO 9000 standartları, hizmet kalitesine ilişkin iyileştirmenin başlangıcı olarak tanımlanabilir.

Kalite kavramları nasıl bir evrim geçirdiyse, her sağlık kuruluşu da hizmet kalitesinin yükseltilebilmesi için benzer bir evrimi geçirmek zorunda kalmaktadır. Özellikle karmaşık yapıda üretim aşamalarının var olduğu durumlarda, bir sürecin iyileştirilmesi, büyük ölçüde ilişkili olduğu diğer süreçlerin iyileştirilmesiyle birlikte gerçekleştirilmek durumundadır (42).

Örneğin; Zamanında taburcu işlemlerinin yapılabilmesi için gereksinim duyulan laboratuar sonuçlarının herhangi bir nedenle ( cihaz arızası, personelin yanlış veri girişi, kliniğe bildirilmemesi, randevu sisteminde gecikme) geç elde edilmesi, hem yatağın boş yere işgal edilmesine, hem de planlanan ameliyatların sonraki bir tarihe ertelenmesine neden olabilmektedir. Bu durumda mevcut yatakların daha verimli kullanılmasını amaçlayan hizmet kalitesini artırmaya yönelik bir iyileştirme çalışması, sonuca neden olan bir çok sürecin bir arada değerlendirilmesini gerektirecektir.

Kalite kavramlarının uygulamalarına yeni başlayacak kuruluşlar için, ISO 9000 standartları, hizmet kalitesine etki eden bütün bu süreçlerin ilişkileriyle birlikte yazılı hale getirilmesini sağlayarak, iyileştirme çalışmaları için gerekli alt yapıyı temin eder (42).
Yazılı hale getirilmiş süreçlerde kişilere bağlı farklı uygulamalar ve hatalar azalacaktır. Herkesin en iyi uygulamayı öğrenmesi ve uygulamasıyla, standartlaştırılmış kaliteli hizmet üretilmiş olacaktır.

Sürecin yazılı hale getirilmesi,  daha kaliteli bir hizmet üretimi için, avantaj ve dezavantajların tüm çalışanların gözleri önüne serilmesi açısından da  kalite çalışmalarına iyi bir başlangıç sayılabilir (42).

III – Sağlık Sektöründe Sürekli Kalite İyileştirme (SKİ)

SKİ uygulamaları, kuruluş yönetiminin kaliteli mal ya da hizmet üretimine ilişkin bir kararlılığının ifadesi olmasının yanı sıra, çalışanların da üretimin nasıl gerçekleştirileceğine ilişkin katkılarının önünün açılması açısından kalite çalışmalarının bir üst aşamasıdır.

Artık yalnızca kaliteli mal ya da hizmet üretmek amaçlanmamaktadır. Üretilen mal ya da hizmetin daha kaliteli olması için sürekli bir çaba içerisinde olmak amaçlanmaktadır. Böylelikle pazar ekonomisinde kuruluşun rekabet gücü sürekli olarak üst düzeyde tutulmuş olacaktır (11).

SKİ’de mal ya da hizmet kalitesinin yükseltilmesi, İyileştirme Takımları “Kalite Çemberleri” kullanılarak gerçekleştirilir. Kalite Çemberleri, süreç iyileştirme teknikleri konusunda eğitim almış kişilerin katılımıyla, gözlem yoluyla belirlenmiş sorunlara sistematik bir yaklaşımla çözüm geliştirmek, bu çözümü uygulamak, sonuçlarını izlemek ve tüm kuruluşla paylaşmak amacıyla kurulur (11).

Üretimin gerek üst kademelerinde, gerekse alt kademelerinde yaşanan sorunların çözümü için ayrı ayrı takımlar kurulabileceği gibi, farklı kademelerdeki kişilerin katılımıyla da takımlar oluşturulabilir. İyileştirme Takımlarının oluşturulmasının ana fikri; “Sorunu en iyi yaşayan bilir, en iyi çözüm ancak onun katkısı ile bulunabilir”dir (11).

İyileştirme takımları, sürekli iyileştirme araçlarını kullanırlar.

Bunlardan bazıları;

• PUKÖ döngüsü, ( Planla – Uygula – Kontrol Et – Önlem Al )

• 5 S yaklaşımı, (Seiro, Seiton, Seiso, Seiketsu, Shitsuke – Yalnızca gerekli olan, her şey yerli yerinde, temizlik, kişisel hijyen, disiplin)

• 5 W 1 H yaklaşımı, (Who, What, Where, When, Why, How)

• 5 M yaklaşımı, (Man, Machine, Method, Material, Measurement)
•  

SKİ ile, çalışanların birbiriyle ve üst yönetim ile iletişimi artar, önerilen çözümler çalışanlar tarafından daha kolay benimsenir, kurum kültürü gelişmeye başlar. Böylelikle kuruluş, bütün çalışanlarıyla varlık nedeni etrafında birleşir. Özellikle ödüllendirme yöntemlerinin devreye sokulmasıyla, hizmet kalitesi yalnızca kalite departmanının sorunu olmaktan çıkar, tüm çalışanların hedefi olmaya başlar (11).

SKİ çalışmaları süreç temellidir. Mal ya da hizmet kalitesinin, onu oluşturan süreçlerin iyileştirilmesi yoluyla yükseltilebileceği düşüncesine dayanır. Süreçler, onları yaşayan kişilerin katkılarıyla, planlanır, izlenir, kontrol edilir, değerlendirilir ve yeniden planlanır. Böylelikle sorunlu olan süreçler tespit edilip iyileştirilir. Yeni düzenleme de eskisi gibi izlenerek uyum sorunları giderilir. Sürekli kurulan bu döngüyle, sürekli iyileştirme sağlanmış olur (27).

SKİ’nin sağlık sektöründeki uygulamaları, bir yönetim felsefesinin yerleştirilmesinden çok, süreçlerin iyileştirilmesine yöneliktir. Bir çok klinik, gerek bilimsel araştırmalarında gerekse rutin uygulamalarında SKİ araçlarını kullanmaktadır (26).

Sağlık sektörü süreç çeşitliliği ve karmaşıklığı nedeniyle sürekli kalite iyileştirme çalışmalarına özellikle yatkındır. Halen bir çok sağlık programı, bir çok ülkede sağlık hizmetlerinin değişik kademelerinde uygulanmaktadır. Ancak toplumsal farklılıklar ve uygulayıcıların olanaklarındaki çeşitlilik, süreçlerin bir çok faktör tarafından etkilenmesine ve birbirinden çok farklı çözümlerin gündeme gelmesine neden olmaktadır (2).

Süreç iyileştirme araçları, kuruluşa, topluma ya da programa  özgü en doğru çözümün ortaya konmasını sağlayarak etkinliği artırmaktadır. Bu nedenle uluslararası bir çok kuruluş proje değerlendirmesinde süreç ayrıntılarına ilişkin öngörülerin de kapsama alınmasını istemektedir (24).

Samsa ve arkadaşları, atrial fibrilasyonlu hastalarda inme önleyici tedavi olarak warfarin kullanımı konulu bir çalışmada, Sürekli Kalite İyileştirmenin spesifik müdahalelerin oluşturulabilmesi için kavramsal bir model olarak randomize kontrollü çalışmalarda da kullanılabileceğini göstermiştir (33).

Bir çok klinik, kendi vaka serileriyle yayımlanmış vaka serileri arasındaki farklılıkların neden araştırmasında da süreç analizi yöntemlerini kullanmaktadır.

IV – Sağlık Sektöründe Toplam Kalite Yönetimi

Toplam Kalite Yönetimi (TKY), diğer kalite kavramlarına göre daha geniş bir kapsama sahiptir. Bu genişlik büyük ölçüde, TKY anlayışının kaliteyi bir yaşam biçimi olarak görmesinden kaynaklanmaktadır. TKY’de gerek çalışanlar, gerek yöneticiler, gerek tüketiciler, gerekse tüm toplum, ürün ve işletme ile ilişkili müşteriler olarak tanımlanır ve hepsinin memnun edilmesi temel amaç olarak ortaya konur (11).

Misyon, vizyon, politika ve hedeflerle yönetim anlayışı, işletmeyi tüm ilişkili kişi ve kuruluşlarıyla bir aile haline getirir. Ortak değerler, kalıcı bir işbirliğini ve eşgüdümü sağlar.

Sorunların tespiti, kalite iyileştirme için bir fırsat olarak görülür, eğitim ise çözümlerin temelini teşkil eder. Ödüllendirme, cezalandırmanın yerini almıştır ve performans izleme, çalışanların temel motivasyon araçlarından biri haline gelmiştir (11).

Kaliteli ürün ya da hizmet üretimi, yalnızca pazarın korunmasına yönelik bir amaç olmaktan çıkmıştır. Üst düzey yöneticiler, özellikle kalite çalışmalarının içerisinde yer alırlar ve çalışanlardan önce kendileri, kaliteli üretime inanırlar. Çalışanlar ile aralarındaki duvarları kaldırırlar, kaliteli üretim için ilgili herkes ile gönül, akıl ve emek birliği gerçekleştirirler. TKY ile kalite yönetim sistemi, yönetimin bir fonksiyonu olmaktan çıkmış kendisi olmuştur (11).

Sağlık sektöründe TKY çalışması adı altında yürütülen bir çok uygulama, aslında büyük ölçüde gelişmiş SKİ uygulamalarından ibarettir. Son yıllarda mükemmellik modeli uygulamaları ile ön plana çıkmaya başlayan bu çalışmalar, sektörde giderek yaygınlık kazanmaktadır (26).

4 – SAĞLIK KURULUŞLARINDA HİZMET KALİTESİNİN DIŞ DENETİMİ

Sağlık kuruluşlarının hizmet kaliteleri yönünden ulusal ya da uluslararası düzeyde yetkin denetim kuruluşlarınca denetlenmesi, uzunca bir süredir ABD’de ve son yirmi yıldır da Avrupa ülkelerinde gündemde olan, sağlık finansmanı sağlayan sigorta planlarını da içeren müşteri tercihlerini etkileyen önemli uygulamaların başında gelir (35).

Rekabet içerisinde hareket eden piyasada hizmet sunan sağlık kuruluşları arasında yapılacak tercihlerin doğru olmasını hedefleyen bu denetimler, karmaşık yapıları ve çeşitlilikleri nedeniyle bir çok soruyu da beraberinde getirmiştir. Buna rağmen, sağlık hizmetlerinin dış incelemesi ve denetimi, ISO sertifikasyonu, iş mükemmelliği modelleri, kurul teftişleri, akreditasyon ve yasal denetim gibi çeşitli modellerin bir kombinasyonunu kullanılarak, dünya çapında daha yaygın hale gelmeye başlamıştır (35).

Güvenli standartların, tutarlı kriterlerin şeffaflığının ve toplumsal sorumluluğun bütünleşmiş bir şekilde sağlanmasına gereksinim gösteren dış denetim organizasyon ve metodlarının etkililiği üzerinde uluslararası görüş birliği gelişmektedir. Ancak klinik faydalara ilişkin kesin kanıtlar eksiktir (3).

Bir çok özel sağlık kuruluşu, dış denetim için gereken koşulları sağlamaya çalışırken, hizmet sonuçlarının resmi kurumlara bildirilmesine ve kamuoyu ile paylaşımına sıcak bakmamaktadırlar. Bu belirsizliğin önemli nedenleri olarak, müşterilerin objektif ölçümlerinin sınırlılığı, yorumlama görevlerinin karmaşıklığı ve kalite sonuçlarının örgütlü sunucu ve sigorta kuruluşları tarafından, kontrat ve ücretlendirme kararlarının verilmesinde ehliyetsiz olarak kullanılması gösterilmektedir (34).

Bununla birlikte, kalite sonuçlarının açıklanmasının, hizmet dağıtımının düzenlenmesinde görevli yöneticileri değişiklikleri üstlenmek yönünden motive ettiği de ileri sürülmüştür (3).

Sonuçta kalite hakkındaki raporlama ve ölçüm çabalarının sağlık hizmet sunucularının kişisel ve kurumsal gereksinimlerini hedeflemesi durumunda daha etkili olabileceği bildirilmiştir (34).

Özellikle İngiltere’de bir çok bağımlı ya da yasal program vardır. Fakat standartlar ve metodların uyarlanmasını sağlayacak etkinliklerin işbirliği için etkili mekanizmalar yoktur. Bu nedenle, Ulusal Sağlık Sistemi (National Health Service – NHS), dış denetimde, gerçekçiliği, anlaşılırlığı, tutarlılığı, verimliliği ve şeffaflığı getirecek bir kamu-özel sektör birlikteliğini desteklemeye davet edilmektedir (5).

Sağlık hizmetlerinde dış denetimin yaygın modelleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Bu modellerden yalnızca birisi ya da birkaç tanesi birlikte kullanılabilir. (35).

Tablo 2 : Sağlık Hizmetlerinde Dış Denetimin Yaygın Modelleri

Sağlık kuruluşları arasında dış denetimin bir diğer örneği de ABD’deki performans raporlarıdır. Bu raporlar, Amerikan Ulusal Kalite Güvence Komitesi tarafından yürütülmekte olup, kamuoyuna açıklanmaktadır. İçeriğinde, sağlık sigorta paketlerinin, doktorların ve sağlık kuruluşlarının elde ettikleri morbidite ve mortalite oranları bulunmaktadır. Bu raporların halka açıklanması tartışmalı olmayı sürdürmektedir. Performans raporlarının, bir personel ya da kuruluşun kıyaslanmasından çok, hedef koyma ve beklentileri yanıtlama, teklif sunma gibi bir araç olarak kullanılması gerektiği savunulmaktadır (6, 34).

Dünya Sağlık Örgütü de, 2000 Dünya Sağlığı Raporunda, ülkelerin sağlık sistemlerini, sağlık hizmetlerinin etkililiği, sağlık hizmet sisteminin kullanıcılara duyarlılığı ve sağlık hizmetleri finansman sisteminin adilliği alt başlıklarında oluşan bir gösterge ile karşılaştırarak sıralamıştır.

Tablo 3’te bu göstergeye (yetersizliği düzeltilmiş yaşam beklentisi) etki eden başlıkların içerikleri ve etkileme yüzdeleri verilmiştir (9,25).

Tablo 3: Yetersizliği Düzeltilmiş Yaşam Beklentisine Etki Eden Başlıklar, İçerikleri ve Etkileme Yüzdeleri

Raporla ilgili    olarak, Navarro, Coyne ve Hilsenrath, tek bir gösterge ile karşılaştırma yapmanın sakıncalarına dikkat çekerken, sağlık sistemi performansı ve etkinliğinin ölçümünde daha farklı metodların kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir (9,25).

Handle ve arkadaşları halk sağlığı sistemlerinin performans ölçümlerinde kavramsal bir çerçeve olarak, makro çevre, görev, yapısal kapasite, süreçler ve çıktılar olmak üzere beş yapı ileri sürmüşlerdir (16).

B – Kalitenin Ölçülmesi ve değerlendirilmesi

Kalite kavramlarının dayandığı temel ilkelerden birisi kalitenin ölçülebilir olmasıdır. Piyasa ekonomisinde, tüketici tercihini oluşturan iki temel unsur, ürünün fiyatı ve kalitesidir. Fiyat, parasal olarak karşılık bulurken, kalite, ürünün kullanım özellikleri ile eşdeğerdir (11).

Kalite, referans ürünün kullanım özelliklerinin tanımlanması ve elde edilen ürünün bu özellikleri ne ölçüde karşılayabildiğinin ortaya konması yoluyla ölçülür. Bu tanımlama, ürünün tüketiminde kullanılmak üzere ulusal ya da uluslararası referans kuruluşlar tarafından yapılabileceği gibi, ürünün üretiminde kullanılmak üzere üretici kuruluş tarafından da yapılabilir. Böylelikle tüketici, almayı düşündüğü ürün ile uluslararası standartları arasında doğru tercih yapabilirken, üretici de kendi üretim kalitesini izleme ve değerlendirme fırsatını yakalar (28).

1 – SAĞLIK SEKTÖRÜNDE KALİTENİN ÖLÇÜLMESİ

Sağlık hizmeti kalitesinin ölçümünde kullanılacak veriler, kuruluştan kuruluşa farklılıklar gösterir. Hangi verilerin kullanılacağı, kuruluşun sahip olduğu kalite yönetim sistemi ve hizmet verdiği kitlenin özellikleri ile ilişkilidir. 

Sağlık sektöründe hizmet kalitesi, yapısal, süreçsel, çıktısal olarak üç temel alanda değerlendirilebilir (4).

Yapısal alanda;

• Binanın fiziksel özellikleri (mekan genişliği, ulaşım, ısınma, havalandırma, aydınlatma ve temizlik açısından bütün kuruluş birimlerinin yeterliliği),

• Teknik donanımı ( bütün kuruluş birimlerinin sahip olduğu cihazların niceliği ve niteliği),

• Personel sayısı ve akademisyenliği değerlendirilir.
  
  

Süreçsel alanda;

• Hastalarla personel arasındaki iletişim ve bilgilendirme, ilgi ve nezaket, gizlilik ve mahremiyet,

• Hizmetin örgütlenmesinde, hizmet hızı, hizmet akışı ve işbirliği değerlendirilir.
  
  

Çıktısal alanda;

• Hizmetin maliyeti ve ödeme şekli,

• Tedavinin etkinliği ve hastanın memnuniyeti,

• Komplikasyonlar ve kayıplar değerlendirilir.
  
  

Bu üç alana ait bileşenler her kuruluş için farklı düzeyde hizmet kalitesine etki eder ve kuruluşlar arası değerlendirmede bu farklılıkların değerlendirmeye ilişkin yanıltıcı etkilerini ortadan kaldıracak önlemler alınmalıdır (4).

Eğer süreçsel veriler hizmet kalitesinin kriteri olacaksa, çıktısal farklılıkların doğal özelliklerden kaynaklanmadığı kanıtlanmalıdır. Örneğin, iki cerrahi kliniğinin ameliyat hazırlığından taburcu olana kadar geçen süredeki farklı uygulamalarının etkinliği araştırılıyorsa, mortalite ve hastane enfeksiyon oranlarının, hastanede kalış günü ve yeniden ameliyat için başvuru sayılarındaki farklılıkların, hastaların yaş, cins, ekonomik durum,  öğrenim durumu, hastalıklarının ağırlık derecesi gibi kişisel özelliklerin bir sonucu olmadığı kanıtlanmalıdır (4).

Eğer çıktısal veriler hizmet kalitesinin kriteri olacaksa, çıktılardaki farklılıkların hastane ve uzman özelliklerindeki farklılıklardan kaynaklanmadığı kanıtlanmalıdır. Örneğin, yine iki cerrahi kliniğinin tedavideki etkinliği araştırılıyorsa, yukarıda sayılan farklılıkların hastanenin sahip olduğu teknik donanım ve personel fazlalığından kaynaklanmadığı kanıtlanmalıdır (4).

2 – Kalite Kavramlarında Müşteri Memnuniyeti VE İZLENMESİ

Kalite kavramlarına ilişkin uygulamalar, başlangıcından bugüne incelenecek olursa gelişimi sağlayan temel değişkenin “müşteri ilişkilerine bakış” olduğu gerçeği hemen göze çarpacaktır.

Başlangıçta pazar payının korunabilmesi için üretilen mal ya da hizmetin belirli bir kaliteyi garanti etmesi amaçlanmışken, önceleri müşterilerin korunmasına yönelik çalışmalar geliştirilmiş, daha sonraları mal ya da hizmet üretiminin müşteri taleplerine göre şekillendiği “müşteri odaklı yönetim anlayışı”  ortaya çıkmaya başlamıştır (45).

Toplam Kalite Yönetimi ile, kuruluş çalışanlarının da iç müşteri olarak görüldüğü bir yapıda, kuruluşu ilgilendiren tüm müşterilerin (sermayedarlar, kuruluş yönetimi, mal ya da hizmet sağlayan taşeron kuruluşlar, çalışanlar (aileleriyle birlikte), mal ya da hizmeti ödeyen ve kullananlar, kuruluşun yerleştiği alanda yaşayanlar) memnun edilmesinin hedeflendiği bir yönetim anlayışı egemen olmuştur (11).

Gelinen bu noktada müşteri memnuniyeti, kuruluşların iyi yönetilmesinin ana göstergelerinden biri durumundadır. Keza mükemmellik modelleri puanlamalarında, müşteri memnuniyetine ilişkin değerlendirmelerin etkileme yüzdeleri giderek artmaktadır.

Şekil 1’de Avrupa Kalite Yönetim Vakfı (European Foundation for Quality Management – EFQM) tarafından geliştirilen Mükemmellik Modeli Değerlendirme Kriterleri ve kriterlerin değerlendirmedeki ağırlık yüzdeleri verilmiştir. Müşteri sonuçlarının değerlendirilmesi % 20 ile tüm değerlendirme kriterlerinin başında gelmektedir (42).

Şekil 1: EFQM Mükemmellik Modeli Değerlendirme Kriterleri (Kriterlerin yanında yer alan parantezlerde 100 üzerinden sonuca etki yüzdeleri belirtilmiştir)

 Sağlık sektöründe ise, özellikle yataklı tedavi kuruluşlarının kıyaslanmasında, akreditasyonunda, standardizasyonunda ve ulusal gözlem programlarında da hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve değerlendirilmesi giderek ağırlıklı bir yer kazanmakta, hizmet kalitesinin temel göstergelerinden birisi olarak kabul edilmektedir (35).

İngiltere’de Bruster ve arkadaşları tarafından yapılan ve hastanede kalan hastalardaki memnuniyetin değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların görüş ve deneyimlerinin izlenmesinin, sağlık hizmeti planlamasında kullanılabilir veri sağlayabileceği, hizmette yaşanan problemlerin memnuniyet hakkında genel sorularla gösterilemeyeceği, hastanede kalış süresince olup bitenler hakkında ayrıntılı sorulara gereksinim olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışma, hastane doktor ve yöneticilerinin toplayacakları verileri, hizmetin iyileştirilmesi için hedeflerin kurgulanması kadar, hasta hakları bildirgesinin getirdiği sorumlulukları yerine getirmeye yardımcı olacak şekilde düzenlemesini önermektedir (5).

Verheggen ve arkadaşlarının Hollanda’da gerçekleştirdiği ve klinik araştırmalara katılımda hasta memnuniyetinin incelendiği bir araştırmada, başlangıçta memnuniyetin yüksek olduğu, ancak beklentiler ile değerlendirmelerin karşılaştırılmaya başlandığı zaman memnuniyetsizliklerin ortaya çıktığı bildirilmektedir. Aynı çalışmaya alınanların sağlık durumlarıyla, memnuniyet düzeyleri arasında bir lineer ilişki saptanmadığı bildirilmiştir (44).

Sağlık sektörü, müşteri memnuniyetinin ölçülmesi açısından, diğer sektörlere göre bazı dezavantajlara sahiptir. Üretimle tüketimin aynı anda gerçekleşmesi, hasta gereksinim ve beklentilerinin kişilere göre oldukça değişken olması, ödemenin genellikle üçüncü şahıslar (sigorta kuruluşları) eliyle yapılması, memnuniyete etki edecek süreçlerin karmaşık bir yapıda olması ve geniş bir alana yayılması bu dezavantajlardan sayılabilir (20).

Müşteri memnuniyeti değişik yöntemler kullanılarak değerlendirilebilir. Bunlar;

·        Odak Grup çalışması: Birbiriyle ilgili küçük bir hasta grubunun, ilgili konuda görüşlerinin alınmasıdır.

·        Kritik olay değerlendirmesi: Kritik olarak nitelenen bir olay hakkında ilgili hastadan bilgi alınmasıdır.

·        Direkt gözlem: Gerektiğinde hasta yerine geçerek, hasta gözüyle uygulamaları değerlendirmektir.

·        Mektup ve önerilerin içerik analizi

·        Yazılı anketler: Hastanede belirli bir gün kalan hastaların doldurmaları istenen belgelerdir.

·        Arşiv çalışması: Hastane kayıtları oluşturularak sonuçları incelenir.

·        Telefon anketleri: Hastanede belirli bir gün kalan hastaların doldurmaları istenen belgelerdir.

·        Yüz yüze görüşme: Seçilen hastaların belirli konularda fikri alınır.

Bu yöntemler değerlendirme kriterine göre yalnız başlarına ya da birlikte kullanılabilir (12).

3 – ANKETLER

Geniş bir topluluğa uygulanabilmesi, birden fazla konu hakkında görüş alınabilmesi, yazılı olması, sürekli uygulanabilmesi gibi avantajlara sahip olan anketler, müşteri[1] – hasta memnuniyeti ölçümlerinde en sık kullanılan yöntemdir.
Anketler, iki temel yapıda gerçekleştirilir. Görüşme ve kendi kendine doldurulan anketlere ilişkin temel özellikler Tablo 4’de verilmiştir (1).

Tablo 4: Anket Yöntemlerinin Özellikleri

Posta ile yapılan anketlerde yanıtlama oranının düşük olduğu bildirilmiştir. Anketler çoğunlukla çöp kutularına atılır. Basit olduğunda, hoş dizayn edildiğinde, bir geri dönüş zarfı ile beraber gönderildiğinde, yanıt oranı artabilir. Yüz yüze görüşme ile benzer çerçevede oluşturulduğunda, hatalı yanıtlar içerebilir (32).

Sitzia ve Wood tarafından yapılan ve yayınlanmış 210 hasta memnuniyeti araştırmasındaki yanıt oranlarının incelendiği bir çalışmada, yanıt oranlarının anket uzunluğu ve soru tipi ile ilişkili olmadığı, ortalama yanıt oranının % 72,1 yüz yüze görüşmelerde % 76,7 posta ile yapılanlarda % 66,5 olduğu bildirilmiştir (37).

Telefonla görüşme bazen tercih edilebilir. Mantıklı bir metodla bağlantılandırıldığında, maliyet ve kalitede fazlaca kayıplara neden olmadan yüz yüze görüşmelere benzer başarıyı yakaladığı bildirilmiştir (22).

Kendi kendine doldurulan anket formları, hastane hizmetlerinde hasta memnuniyetinin değerlendirilmesi için kullanılan en yaygın metoddur. Bununla birlikte, yanıtsızlık, hatalı veriler ve çarpıtılmış skor dağılımları gibi problemler, elde edilen sonuçların geçerliliğini, güvenilirliğini ve temsil edilebilirliğini tehdit edebilir (23).

Memnuniyet ölçümü için genellikle 5’li Likert ölçeği kullanılır. Bu ölçekte, hastadan sorulan konuya ilişkin bir memnuniyet değerlendirmesi istenir. Hasta genellikle en iyiden en kötüye doğru sıralanmış yanıtlardan birini tercih eder. Seçenekler değişik biçimlerde ifade edilebilir (18).

En çok kullanılan seçenekler şunlardır:

• Çok Memnun – Memnun – Kararsız – Memnun Değil – Hiç Memnun Değil
  
  

• Mükemmel – Çok İyi – Yeterli – Yetersiz – Kötü
  
  

• Tamamen Katılıyorum – Kısmen Katılıyorum – Kararsız – Katılmıyorum – Hiç Katılmıyorum
  
  

Beş basamaklı Likert ölçeği ve işaretleme kutusunu takiben konulan açıklayıcı kelimeler, en optimal sonuçları vermektedir. Yalnızca kutu işaretlemesine nazaran kelimelerin yuvarlak içine alınması daha az hatalı veriler sağlamaktadır (18).

Bilgisayar yardımıyla internet üzerinden yapılan anketler giderek popüler olmaktadır. Ancak bazı kurgu hataları bu yöntemde sorunlara neden olmaktadır. Birden fazla olası yanıt içeren sorular, karmaşık, algılanması zor sorular, tekrar görüşmeyi gerektiren sorular, kayıt hataları bu tür sorunlara örnektir (1).

İstenmeyen sosyal davranışların rapor edilmesinde bilgisayar temelli kendi kendine anketler bazı üstünlüklere sahiptir. Yapılan bir çalışmada Alkol Kullanımı, yüz yüze görüşmeye göre % 30 daha fazla bildirilmiştir. HIV enfeksiyonuna ilişkin yanıtlarda da bilgisayar kullanımlı anketler, daha yüksek yanıtlanmaya sahiptir. İnternet, giderek anketlerin evi haline gelmektedir (1).

Anketlerde soru tarzı da önemli bir bileşendir. Yalnızca memnuniyetin sorulması durumunda yüksek skorlar elde edilir. Sorular genelleştikçe memnuniyet skoru daha da yükselir. Yapılan bir çalışmada genel memnuniyet yüzdesi % 89’un üzerinde  belirtilmesine rağmen, yazılı bir açıklama verilmeyen hasta yüzdesi % 56, taburcu zamanlaması hakkında konuşulmayan hasta yüzdesi % 70, taburcu sonrası yapılması gerekenler hakkında bilgilendirilmeyen hasta yüzdesi % 62, hastanede kaldığı sürenin çoğunda ağrılı olan hasta yüzdesi % 33 olarak saptanmıştır (5).

Cohen ve arkadaşları tarafından İskoçya’da gerçekleştirilen ve üç farklı izlem metodunun kullanıldığı ve bu metodlar arasında tutarlılığın araştırıldığı yüz yüze görüşme yöntemiyle yapılmış bir çalışma da, hastane uzmanları tarafından tedavi edilme, tedavi kararlarına katılım ve doktorlarla iletişim başlıklarında yüksek memnuniyet seviyeleri tespit edilmişti. Aynı çalışmada doktor hasta iletişimi ve kararlara katılımdan memnuniyetin, soru yazım tarzıyla değişime duyarlı olduğu, olumsuz tanımları içeren soruların, olumlu tanımları içeren sorulardan daha büyük oranda ifade edildikleri ileri sürülmüştür (8).

Kersnik’in Slovenya’da gerçekleştirdiği ve aile hekimliğinde hasta memnuniyetinin değerlendirildiği bir çalışmada belirlenen 23 alandan, kalite iyileştirme gereksinimi olan alanlar olarak, bekleme odaları ve iletişim sorunları gösterilmiştir (21).

Soru tarzını belirleyen bir diğer temel bileşende anketin yapılma gerekçesidir. Bazı anketler, konulan kalite hedeflerinin izlenmesi için düzenlenirler ve belirli periyotlarda tekrar edilirler. Bu tür anketlerde genel ifadelere yer verilir. Örneğin, “Hemşirelerin size karşı tavırlarından ne kadar memnunsunuz?” gibi (19).

Bazıları ise saptanan ya da kuşkulanılan bir sorunun tespiti ya da araştırması için düzenlenir. Örneğin, “ Hemşireler, sizin sorduğunuz sorulara ne ölçüde yanıt verebildiler?” ya da “Hemşirelerin sizin tedaviniz sırasındaki dikkat ve özenini nasıl buldunuz?”gibi (17).

Geçerlilik ve Güvenilirlik

Hemen her anket için, sağlıklı değerlendirmeler yapabilmek için ön koşul, anketin geçerliliğinin ve güvenilirliğinin gözden geçirilmiş olmasıdır. Bir çok anket hoş bir görünüşe ve kolay bir değerlendirme tekniğine sahip olsa da içerdiği bilgilerin doğru olması temel bir zorunluluktur (23).

Görüşme ve sorgulama ile elde edilen veriler, gözlemle elde edilenlere göre daha az güvenilir olarak nitelendirilir. Örneğin, hasta kalp hastalığı olduğunu söyler, ancak onun kalp dışı bir hastalığı vardır ya da herhangi bir hastalığı yoktur.

Amerika’da hemşirelerce doldurulan bir anket çalışmasında, uterus kanseri olduğunu ifade edenlerin resmi kayıtlarla yapılan karşılaştırılmasında ancak % 74 ünün gerçekten uterus kanseri olduğu anlaşılmıştır (1).

Bir başka açıdan kişi hastalığı olmadığını söylüyor ancak hastalığı varsa, kişinin hastalığından haberi olmayabilir, unutmuş olabilir, şayet hastalık bir “leke” hissi veriyorsa bildirmeye istekli olmayabilir. İnsanlar, kürtaj, ilaç bağımlılığı, aşırı alkol kullanımı, uyuşturucu kullanımı, sigara içimi gibi sosyal kabul görmeyen davranışları itiraf etmeye çekinebilirler (1).

Yaş, cins, sosyal sınıf ve etnik grup farklılıkları, aynı sorulara farklı yanıtlarla karşılık verilmesine neden olabilir (1).

Tedavi eden kişi ya da kuruluşun niteliği de yanıtlarda farklılık yaratabilir. Bir uzmanın tedavisi altında olan kişilerin memnuniyet düzeyleri pratisyenlere göre oldukça yüksektir. Aynı şekilde bir eğitim hastanesinde tedavi olanlar, bu niteliğe sahip olmayan hastanede kalanlara göre daha fazla memnuniyet ifade ederler (7).

Tokunaga ve Imanaka’nın Japonya’da gerçekleştirdikleri ve hastanelerde kalış süresinin hasta memnuniyetine etkisinin araştırıldığı çalışmada, hastane ününün, genel memnuniyet üzerindeki olumlu etkisine dikkat çekilmiştir (41).

Anketlerde, açık uçlu sorular yazılı yanıtlar gerektirir. Bu sorularda, yanıtlar açık olmayabilir. Soruların diziliş sırası yanıtları etkileyebilir. Hafıza problemleri, ya görüşmeyi uzatır, ya da yeniden görüşmeye neden olur. Hafif yaralanmalar ya da hastalıklar, kısa süreli yatışlar, uzak geçmişe dayanan olaylar kolay unutulur. Bu yüzden anketler ya da görüşmeler, akut hastalığı takiben en geç 15 gün içerisinde gerçekleştirilmelidir. Teşhislerin doğru ifadesine ilişkin çalışmalarda doğruluk oranı % 30 – 53 arasında değişmektedir. Hastaneye yatış ve ameliyatlar en iyi hatırlanır. Tanıya yönelik girişimler ve ilaç tedavileri en kötü hatırlanır Yanıtların güvenilirliği, formal olmayan soruların eklenmesiyle test edilebilir (1).

Yüz yüze görüşme tekniği ile gerçekleştirilen anketleri uygulayacak kişilerin farklı uygulamaları sorun yaratabilir. Bu yüzden aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir (1).

Görüşme Tekniğinde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar:

1. Kesin ifadeler sorulmalı, yalnızca gerektiğinde açıklama yapılmalı
   
   
2. Anketör, yanıtların açıklığına dikkat etmeli, gerektiğinde onaylatmalı
   
   
3. Davranışlar doğal olmalı
   
   
4. Başkalarının yanıtları bildirilmemeli
   
   
5. Yanıtlar hakkında yoruma neden olacak davranışlardan kaçınılmalı
   
   
6. Soruların atlanmadığına ve yanıtlandığına dikkat edilmeli

4 – SAĞLIK HİZMETLERİNDE KURULUŞLAR ARASI KARŞILAŞTIRMALARDA HASTA MEMNUNİYETİNİN KULLANILMASI

Aynı amaca yönelik mal ya da hizmet üreten kuruluşların ürünleri, kullanıcı tarafından farklı olarak algılanır. Sağlık kuruluşları arasında niceliksel farklılıkların yanı sıra, niteliksel farklılıkların da olduğu bilinen bir gerçektir. Bu farkların ortaya konulması, kuruluşlar arasında tercih hakkına sahip olan hastalar ya da sigorta kuruluşları için özellikle önemlidir (20).

ABD’de yayımlanan bir raporda, sağlık sektöründe gelecek yüzyılda temel problemin, sağlık hizmet planları ve sağlık kuruluşları arasında, hizmet kalitesi farklılıklarının olacağı vurgulanmaktadır. Ortalama hizmet kalitesi ile en üst seviye hizmet kalitesi arasında bir uçurum oluştuğu, yarısından fazlası önlenebilir nitelikte olan tıbbi hataların bu uçurumun bir sonucu olduğu ifade edilmektedir (36).

Aynı raporda sağlık hizmetlerinde kalitenin nasıl elde edileceğine ilişkin 10 öngörü ise şöyle sıralanmıştır:

1- Hizmet temelinde yer alan ilişkilerin sürekli iyileştirilmesi

2- Hastanın gereksinimleri ve değerleri temelinde hizmetin gelenekselleştirilmesi

3- Kontrol kaynağı olarak hastaların kullanılması

4- Bilginin paylaşımı ve serbestçe dolaşımı

5- Kanıt temelli karar alımı

6- Kişisel ve kurumsal hizmetlerde nelerin yapılabileceğinin belirlenmesi, anlaşılması

7- Sağlık hizmet paketinin performansının nasıl olduğuna ilişkin bilgilere ulaşabilme

8- Karşılıklı gereksinimlerin tahmini

9- İsrafın sürekli azaltılması

10- Klinisyenler arasında işbirliği

Tüm bunların yanı sıra o olmazsa olmaz koşul olarak da hizmet çıktılarının kabul edilebilirlik sınırlarının tanımlanmış olması öne sürülmektedir (36).

Bir sağlık kuruluşunda hizmet kalitesine ilişkin veriler, büyük ölçüde kuruluş içerisinden toplanır. Ancak kalite yönetim sistemi ve mükemmellik modellerinin kesin bir koşulu olarak, hastaların aldıkları hizmete ilişkin değerlendirmelerin verileri, gerek hedef belirlemede gerekse süreç düzenlemede öncelikle ele alınmak durumundadır (35).

Ne kadar doğru temellere dayandığı ve ne kadar iyi uygulandığı kuruluş içi verilerle kanıtlanırsa kanıtlansın, hastalar tarafından değerlendirilmeyen ya da olumsuz olarak değerlendirilen hizmetler, kuruluş tarafından yeniden gözden geçirilmek durumunda kalınacaktır (42).

Bu nedenlerle sağlık kuruluşları arasında, hasta memnuniyeti verileri temelinde, hizmet kalitesinin karşılaştırılmasına ilişkin çabalar giderek artmaktadır. Hasta memnuniyeti, sağlık hizmetleri kalitesinin değerlendirilmesinde anahtar kriter haline gelmeye başlamıştır. Bir çok sağlık kuruluşu, kendi performanslarının iç değerlendirilmesinde, hasta memnuniyet verilerini rutin olarak toplamaktadır. Yine sağlık kuruluşları arasında hizmet kalitesinin karşılaştırılmasında, hasta memnuniyet verilerinin kullanımı üzerinde giderek artan bir vurgu bulunmaktadır (48).

ABD sağlık hizmetleri, temelde belirli bir sağlık hizmeti paketini garanti eden sağlık sigortaları tarafından finanse edilmektedir. 1992 yılından itibaren öncelikle “müşteri raporları” sayesinde bu paketler değerlendirilmeye başlanmış, Ulusal Kalite Güvence Komitesi (National Committee for Quality Assurance-NCQA) tarafından geliştirilen bir standartlaştırılmış ölçüm seti (Health Plan Employer Data and Information Set – HEDIS^â ) yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Zaman içerisinde bir izleme aracı olarak, sağlık paketlerinin müşteri değerlendirmesi (Consumer Assessment of Health Plans Survey – CAHPS^â) geliştirilmiştir (3).

Bu değerlendirme araçlarının sağlık hizmet paketi karşılaştırmasında kullanılması için hükümet “Medicare” kullanıcılarına bir kontrat ilave etmiştir.

Amerikan Ulusal Kalite Güvence Komitesinin çabalarıyla HEDİS ve CAHPS gibi hasta memnuniyetine ilişkin çalışmaların sonuçlarının duyurulması, özellikle sağlık hizmet paketleri arasında kaliteye dayanan bir tercih yapılabilmesinin önünü açmıştır (34).

Hasta memnuniyet verileri üzerine temellenen sağlık kuruluşu karşılaştırmaları, bu karşılaştırmaların tarafsızlığı hakkındaki soruları da gündeme getirmiştir.

Sağlık kuruluşları, hastalarının demografik özellikleri ve sağlık durumları gibi kendi kontrolleri dışındaki nedenler yüzünden cezalandırılmalarının ya da ödüllendirilmelerinin mümkün olduğunu ileri sürmektedir. Yapılan bazı çalışmalar da bu görüşleri doğrular niteliktedir. Yine bazı sağlık kuruluşlarının büyüklüğü ve eğitim özelliklerinin bulunması da bu kuruluşlar lehine bazı handikapları içermektedir (48).

Kullanıcıların sağlık risklerinin standart olmamasının da bir sonucu olarak, sağlık hizmet paketlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde ortaya çıkan farklılıklar, müşteriler tarafından sağlık hizmet paketi tercihlerinde hatalara neden olmuştur.

 Bu da bir çok tartışmayı beraberinde getirmiştir. Bir çok kuruluşun müşteri raporlarına ulaşmak, giderek artan bir direnci aşmayı gerektirmiştir. Yine bir çok kuruluş ortak yapıya sınırlı  ve konuyla ilgisiz bilgileri vermeye başlamıştır. Hasta değerlendirmelerine ilişkin uygulamaların yaygınlığı azalmıştır. Bununla birlikte geliştirilen HEDİS ve CAHPS yeni sorunlara çözüm getirmeye çalışmaktadır (13).

GEREÇ ve YÖNTEM

Zaman ve Yer
Çalışma, 01 Mart 2002 – 30 Haziran 2002 tarihleri arasında, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi ve Genel Dahiliye Klinikleri, SSK İstanbul Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi ve Dahiliye Klinikleri ve Özel Acıbadem Carousel Hastanesi Kliniklerinde gerçekleştirildi.
Hasta Seçimi
Çalışma kliniklerde yatarak tedavi gören hastalar üzerinde gerçekleştirildi. Bilinci açık ve kooperasyonu uygun olan hastalar çalışmaya alındı.
Anket Formu
Anket formu, literatürde yer alan hasta memnuniyeti konusunda yapılmış önceki çalışmalarda kullanılan anket formları incelenerek, kişisel değişkenler, hastalık ve sağlık hizmetleri kullanım değişkenleri ve hizmet değişkenleri biçiminde üç bölüm halinde düzenlendi.
Kişisel Değişkenler:
Kişisel değişkenler olarak,

• yaş,

• cinsiyet,

• öğrenim durumu,

• medeni hali parametre olarak alındı.

Hastalık ve Sağlık Hizmetleri Kullanımı değişkenleri:
Hastalık ve sağlık hizmetleri kullanımı değişkenleri olarak,

• daha önce aynı hastaneye gelme,

• hastaneyi kendi isteğiyle seçme,

• hekimi kendi isteğiyle seçme,

• hastaneye yatış şekli,

• yatıştan önce bir ilaç tedavisi altında olma,

• daha önce herhangi bir yataklı tedavi kuruluşunu kullanma parametre olarak alındı.

Hizmet Değişkenleri

Hizmet değişkenlerinde alt başlık olarak,

• hekimlik hizmetleri
• hemşirelik hizmetleri
  

• diğer personelce yürütülen hizmetler

• altyapı hizmetleri

• organizasyon hizmetleri

• etik ve destek hizmetler

• bilgilendirme hizmetleri değerlendirmeye alındı.
  
  

Hekimlik hizmetlerinde,

• işbirliği ve uyum

• davranış tarzı

• özen ve dikkat

• günlük viziteler

• mesleki yeterlilik değerlendirmeye alındı.
  
  

Hemşirelik hizmetlerinde,

• işbirliği ve uyum

• davranış tarzı

• sorulara verilen yanıtlar

• özen ve dikkat

• mesleki yeterlilik değerlendirmeye alındı.
  
  

Diğer personelce yürütülen hizmetlerde,

• laboratuar personeli

• radyoloji personeli

• diyetisyen

• fizyoterapist

• anestezi personeli

• ameliyathane personeli değerlendirmeye alındı.
  
  

Altyapı hizmetleri olarak,

• temel ihtiyaçların karşılanması için sağlanan olanaklar

• yemekler ve içecekler

• yatakların kullanışlılığı

• odaların gürültü ve ses yalıtımı

• hastanenin hijyen ve temizliği

• banyo-tuvalet-duşların kullanışlılığı

• odaların sıcaklığı

• odaların aydınlığı

• odaların havalandırılması

• yatak çevresi olanakları

• ulaşım kolaylığı

• park etme olanakları

• bina dışı

• bina içi işaretler değerlendirmeye alındı.

Organizasyon hizmetleri olarak,

• yatış işlemleri

• hasta odası günlük etkinlikleri

• servis-klinik etkinlikleri

• hasta ve yakınlarının uyması gereken kurallar

• ziyaret düzeni ve uygulamaları

• danışma hizmetleri değerlendirmeye alındı.

Etik ve destek hizmetler olarak,

• tedavi için hasta görüşü alınması

• hastaya öğrenmek istedikleri için gereken zamanın ayrılması

• kaygıları azaltan öğüt miktarı

• dini/insani destek

• mahremiyete saygı

• diğer hastaların davranışları değerlendirmeye alındı.

Bilgilendirme hizmetleri olarak,

• yatış anında servis-klinik hakkında ilk bilgilendirme

• tüm hizmetlere ilişkin toplam bilgilendirme miktarı

• hastalık-tedavi-ilaçlar-testler-sonuçlara ilişkin hekim bilgilendirmesi

• bakım-tedavi yöntemi-dikkat edilecek konulara ilişkin hemşire bilgilendirmesi

• günlük bilgilendirme miktarı

• bir çalışandan diğerine bilgi aktarımı

• bir birimden diğerine bilgi aktarımı değerlendirmeye alındı.

Ölçek
Memnuniyet düzeyleri için “mükemmel” – “iyi” – “yeterli” – “yetersiz” – “kötü” ifadelerinin kullanıldığı 5’li likert ölçeği kullanıldı.
 
 
Anket Yöntemi
Anket yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak uygulandı. Çalışmaya katılan hastaların parametreler hakkında görüşünün olmadığı ya da yanıt vermek istemediği durumlarda sorular yanıtsız bırakıldı. Bu yanıtsızlıklar değerlendirmeye alınmadı.

Veri Değerlendirme ve İstatistik

Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda, ANOVA ve Tukey HSD, Ki-kare, Pearson Korelasyon Analizi, Student’s t testleri kullanıldı. P < 0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’nden 101, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerinden 64, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’nden 52 olmak üzere toplam 217 hasta alınmıştır.

A – HASTALARIN  ÖZELLİKLERİ

Yaş
Çalışmaya alınan tüm hastaların yaş ortalaması 49,62 ± 17,13 iken, SSK İstanbul Eğitim Hastanesindeki hastaların 50,00 ± 17,67 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerindeki hastaların 53,75 ± 15,54 Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastaların ise 43,84 ± 18,06 dır. Hastaların yaş ortalamaları Tablo 5’te gösterilmiş olup, Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastalar, istatistiksel olarak anlamlı derecede diğer iki hastanedeki hastalardan genç bulunmuştur. P<0,01

Tablo 5: Çalışmaya Alınan Hastaların Yaş Ortalamaları

Cinsiyet
Tüm hastaların 121’i kadın, 96’sı erkek, SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’nde hastaların 59’u kadın, 42’si erkek, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerinde hastaların 34’ü kadın, 30’u erkek, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’nde hastaların 28’i kadın, 24’ü erkektir. Çalışmaya alınan hastaların cinsiyet durumu Tablo 6’da gösterilmiş olup, hastaneler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.

Tablo 6: Çalışmaya Alınan Hastaların Cinsiyet Durumu

X² = 0,54       p = 0,76

Öğrenim Durumu
Tüm hastaların 20’si okuma yazma bilmiyor iken, 88’i ilkokul, 26’sı ortaokul, 39’u lise ve 43’ü yüksekokul mezunu, SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’nde hastaların 11’i okuma yazma bilmiyor iken, 48’i ilkokul, 17’si ortaokul, 17’si lise ve 8’i yüksekokul mezunu, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerinde hastaların 8’i okuma yazma bilmiyor iken, 32’si ilkokul, 4’ü ortaokul, 9’u lise ve 11’i yüksekokul mezunu, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’nde hastaların 1’i okuma yazma bilmiyor iken, 8’i ilkokul, 5’i ortaokul, 13’ü lise ve 24’ü yüksekokul mezunudur. Çalışmaya alınan hastaların öğrenim durumu Tablo 7’de gösterilmiş olup, Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastaların öğrenim düzeyi, diğer hastanelerden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Tablo 7: Çalışmaya Alınan Hastaların Öğrenim Durumu

X² = 49,63      p <0,01

Medeni Hali
Tüm hastaların 147’si evli, 32’si bekar, 37’si dul ya da boşanmıştır. SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’ndeki hastaların 61’i evli, 15’i bekar, 24’ü dul ya da boşanmış, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerindeki hastaların 51’i evli, 6’sı bekar, 7’si dul ya da boşanmış, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’ndeki hastaların 35’i evli, 11’i bekar, 6’sı dul ya da boşanmıştır. Çalışmaya alınan hastaların cinsiyet durumu Tablo 8’de gösterilmiş olup, SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’nde Dul ya da boşanmış oranı, diğer hastanelere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Tablo 8: Çalışmaya Alınan Hastaların Medeni Halleri

X² =   9,63                 p < 0,05

Aynı Hastane İle Daha Önce Tanışma Durumu
Tüm hastaların 20’si bir başka nedenle aynı hastaneye daha önce gelmiş iken, 55’i aynı hastaneden daha önce ayaktan tanı hizmeti almış, 45’i aynı hastanede daha önce yatarak tedavi görmüş, 94’ü daha önce hastane ile tanışmamış, SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’ndeki hastaların 13’ü bir başka nedenle aynı hastaneye daha önce gelmiş iken, 29’u aynı hastaneden daha önce ayaktan tanı hizmeti almış, 15’i aynı hastanede daha önce yatarak tedavi görmüş, 42’si daha önce hastane ile tanışmamış,  Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerindeki hastaların 2’si bir başka nedenle aynı hastaneye daha önce gelmiş iken, 18’i aynı hastaneden daha önce ayaktan tanı hizmeti almış, 11’i aynı hastanede daha önce yatarak tedavi görmüş, 33’ü daha önce hastane ile tanışmamış,  Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’nde hastaların 5’i bir başka nedenle aynı hastaneye daha önce gelmiş iken, 8’i aynı hastaneden daha önce ayaktan tanı hizmeti almış, 19’u aynı hastanede daha önce yatarak tedavi görmüş, 19’u daha önce hastane ile tanışmamıştır. Çalışmaya alınan hastaların aynı hastane ile daha önceden tanışma durumu Tablo 9’da gösterilmiş olup, Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastaların aynı hastane ile daha önce tanışma düzeyi, diğer hastanelerden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Tablo 9: Çalışmaya Alınan Hastaların Aynı Hastane İle Daha Önce Tanışma Durumu

X² = 17,95                  p = 0,02
 
Hastaneyi Kendi İsteğiyle Seçme
Tüm hastaların 161’i başvurduğu hastaneyi kendi isteğiyle seçmiş iken 50’si kendi isteğiyle seçmemiştir. SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’ndeki 61’i başvurduğu hastaneyi kendi isteğiyle seçmiş iken 36’sı kendi isteğiyle seçmemiş, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerinde hastaların 52’si başvurduğu hastaneyi kendi isteğiyle seçmiş iken 12’si kendi isteğiyle seçmemiş, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’nde hastaların 48’i başvurduğu hastaneyi kendi isteğiyle seçmiş iken 2’si kendi isteğiyle seçmemiştir. Çalışmaya alınan hastaların hastaneyi kendi isteğiyle seçme durumu Tablo 10’da gösterilmiş olup, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi hastaları, istatistik olarak anlamlı düzeyde başvurdukları hastaneyi kendi istekleriyle seçmiş olarak bulunmuştur.

Tablo 10: Çalışmaya Alınan Hastaların Hastaneyi Kendi İsteğiyle Seçme Durumu

X² = 23,62                  p < 0,01

Hekimini Kendi İsteğiyle Seçme
Tüm hastaların 84’ü hekimini kendi isteğiyle seçmiş iken 119’u kendi isteğiyle seçmemiştir. SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’ndeki hastaların 21’i hekimini kendi isteğiyle seçmiş iken 66’sı kendi isteğiyle seçmemiş, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerindeki hastaların 24’ü hekimini kendi isteğiyle seçmiş iken 40’ı kendi isteğiyle seçmemiş, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’ndeki hastaların 39’u hekimini kendi isteğiyle seçmiş iken 13’ü kendi isteğiyle seçmemiştir. Çalışmaya alınan hastaların hekimini kendi isteğiyle seçme durumu Tablo 11’de gösterilmiş olup, Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastalar istatistik olarak anlamlı düzeyde hekimlerini kendi istekleriyle seçmiş olarak bulunmuştur.

Tablo 11: Çalışmaya Alınan Hastaların Hekimini Kendi İsteğiyle Seçme Durumu

X² = 53,33                  p < 0,01

Hastaneye Yatış Şekli
Tüm hastaların 99’u acil bir durum nedeniyle hastaneye yatırılırken 113’ü planlı bir tanı-tedavi için yatırılmıştır. SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’ndeki hastaların 69’u acil bir durum nedeniyle hastaneye yatırılırken 29’u planlı bir tanı-tedavi için yatırılmış, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerindeki hastaların 15’i acil bir durum nedeniyle hastaneye yatırılırken 49’u planlı bir tanı-tedavi için yatırılmış, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’ndeki hastaların 15’iacil bir durum nedeniyle hastaneye yatırılırken 35’i planlı bir tanı-tedavi için yatırılmıştır. Çalışmaya alınan hastaların hastaneye yatış şekilleri Tablo 12’de gösterilmiş olup, SSK İstanbul Eğitim Hastanesindeki hastalar istatistiksel olarak anlamlı olarak acil bir durum nedeniyle hastaneye yatırılmış olarak bulunmuştur.

Tablo 12: Çalışmaya Alınan Hastaların Hastaneye Yatış Şekilleri

X² = 43,99                  p < 0,01

Hastaneye Yatıştan Önce Bir İlaç Tedavisi Altında Olma Durumu
Tüm hastaların 153’ü hastaneye yatıştan önce bir ilaç tedavisi altında iken, 48’i herhangi bir ilaç kullanmıyordu. SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’ndeki hastaların 73’ü hastaneye yatıştan önce bir ilaç tedavisi altında iken, 19’u herhangi bir ilaç kullanmıyor, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerindeki hastaların 51’i hastaneye yatıştan önce bir ilaç tedavisi altında iken, 11’i herhangi bir ilaç kullanmıyor, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’ndeki hastaların 29’u hastaneye yatıştan önce bir ilaç tedavisi altında iken, 18’i herhangi bir ilaç kullanmıyordu. Çalışmaya alınan hastaların hastaneye yatıştan önce bir ilaç tedavisi altında olma durumu Tablo 13’te gösterilmiş olup, SSK İstanbul Eğitim Hastanesi ile Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerindeki hastalar, Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla oranda hastaneye yatıştan önce bir tedavi altında oldukları bulunmuştur.

Tablo 13: Çalışmaya Alınan Hastaların Yatıştan Önce  Bir İlaç Tedavisi Altında Olma Durumu

X² = 9,531                  p < 0,05

Daha Önce Herhangi Bir Hastanede Yatarak Tedavi Görme Durumu
Tüm hastaların 160’ı daha önce herhangi bir hastanede yatarak tedavi görmüş iken, 53’ü daha önce hiç yataklı tedavi kurumlarını kullanmamıştı. SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’ndeki hastaların 73’ü daha önce herhangi bir hastanede yatarak tedavi görmüş iken, 28’i daha önce hiç yataklı tedavi kurumlarını kullanmamıştı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerindeki 49’u daha önce herhangi bir hastanede yatarak tedavi görmüş iken, 11’i daha önce hiç yataklı tedavi kurumlarını kullanmamıştı. Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’ndeki hastaların 38’i daha önce herhangi bir hastanede yatarak tedavi görmüş iken, 14’ü daha önce hiç yataklı tedavi kurumlarını kullanmamıştı. Çalışmaya alınan hastaların daha önce herhangi bir hastanede yatarak tedavi görme durumu Tablo 14’de gösterilmiş olup, hastaneler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Tablo 14: Çalışmaya Alınan Hastaların Daha Önce Herhangi Bir Hastanede Yatarak Tedavi Görme Durumu

X² = 11,619                p < 0,02

B – MEMNUNİYET SKORLARI

Hekimlik Hizmetleri

Hekimlik hizmetlerinde değerlendirmeye alınan özelliklere göre hastanelerin memnuniyet skorları Tablo 15’de gösterilmiş olup, toplamda SSK İstanbul Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulunmuştur.

Tablo 15: Hekimlik Hizmetlerine İlişkin Memnuniyet Skorları

Hemşirelik Hizmetleri

Hemşirelik hizmetlerinde değerlendirmeye alınan özelliklere göre hastanelerin memnuniyet skorları Tablo 16’da gösterilmiş olup, toplamda SSK İstanbul Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulunmuştur.

Tablo 16: Hemşirelik Hizmetlerine İlişkin Memnuniyet Skorları

Diğer Personel Tarafından Yürütülen Hizmetler

Diğer Personel tarafından yürütülen hizmetlere ilişkin değerlendirmeye alınan özelliklere göre hastanelerin memnuniyet skorları Tablo 17’de gösterilmiş olup toplamda SSK İstanbul Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulunmuştur.

Tablo 17: Diğer Personel Tarafından Yürütülen Hizmetlere İlişkin Memnuniyet Skorları

Altyapı Hizmetleri

Altyapı hizmetlerinde değerlendirmeye alınan özelliklere göre hastanelerin memnuniyet skorları Tablo 18’de gösterilmiş olup, toplamda SSK İstanbul Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük, Özel Acıbadem Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Tablo 18: Altyapı Hizmetlerine İlişkin Memnuniyet Skorları

Organizasyon Hizmetleri

Organizasyon hizmetlerinde değerlendirmeye alınan özelliklere göre hastanelerin memnuniyet skorları Tablo 19’da gösterilmiş olup, toplamda SSK İstanbul Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük, Özel Acıbadem Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Tablo 19: Organizasyon Hizmetlerine İlişkin Memnuniyet Skorları

Etik ve Destek Hizmetler

Organizasyon hizmetlerinde değerlendirmeye alınan özelliklere göre hastanelerin memnuniyet skorları Tablo 20’de gösterilmiş olup, toplamda SSK İstanbul Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük, Özel Acıbadem Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Tablo 20: Etik ve Destek Hizmetlere İlişkin Memnuniyet Skorları

Bilgilendirme Hizmetleri

Bilgilendirme hizmetlerinde değerlendirmeye alınan özelliklere göre hastanelerin memnuniyet skorları Tablo 21’de gösterilmiş olup, toplamda SSK İstanbul Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük, Özel Acıbadem Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Tablo 21: Bilgilendirme Hizmetlerine İlişkin Memnuniyet Skorları

Toplam Memnuniyet Skorları

Değerlendirmeye alınan tüm özelliklere göre hastanelerin memnuniyet skorları ortalamaları Tablo 22’de gösterilmiş olup, SSK İstanbul Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük, Özel Acıbadem Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları diğer iki hastaneye göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Tablo 22: Toplam Memnuniyet Skorları

II – Hasta Özelliklerinin Memnuniyet Skorlarına Etkisi

Yaş ve Öğrenim Durumu
Yaş ve öğrenim durumunun memnuniyet skorlarına ilişkin korelasyon değerleri Tablo 23’te gösterilmiş olup, her iki değişken ile de herhangi bir korelasyon saptanmamıştır.

Tablo 23: Yaş ve Öğrenim Durumunun Memnuniyet Skorları ile Korelasyonu

 
Cinsiyet
Her iki cinse ait memnuniyet skorlarına ilişkin ortalamalar Tablo 24’te gösterilmiş olup, cinsler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Tablo 24: Cinsiyet Durumuna İlişkin Memnuniyet Skorları

Medeni Durum
Çalışmaya alınan hastaların medeni durumlarına göre memnuniyet skorları Tablo 25’te gösterilmiş olup, dul ya da boşanmış olanların diğer personel hizmetlerine ilişkin skorları evli ve bekar olanlara göre daha düşük bulunmuştur.

Tablo 25: Medeni Duruma Göre Memnuniyet Skorları

Daha Önce Hastaneyle Tanışma

Çalışmaya alınan hastaların, bulundukları hastaneyle daha önce tanışma durumlarına göre memnuniyet skorları Tablo 26’da gösterilmiş olup, Daha önce aynı hastanede yatarak tedavi görenlerde memnuniyet skorları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Tablo 26: Daha Önce Hastaneyle Tanışmaya Göre Memnuniyet Skorları

Hastaneyi Kendi İsteğiyle Seçme
Çalışmaya alınan hastaların hastaneyi kendi isteğiyle seçme durumuna göre memnuniyet skorları Tablo 27’de gösterilmiş olup, hastaneyi kendi isteğiyle seçmeyenlere göre, kendi isteğiyle seçmiş olanlarda memnuniyet skorları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Tablo 27: Hastaneyi Kendi İsteğiyle Seçmeye Göre Memnuniyet Skorları

Hekimi Kendi İsteğiyle Seçme
Çalışmaya alınan hastaların hekimi kendi isteğiyle seçme durumuna göre memnuniyet skorları Tablo 28’de gösterilmiş olup, hekimi kendi isteğiyle seçmeyenlere göre, kendi isteğiyle seçmiş olanlarda memnuniyet skorları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Tablo 28: Hekimi Kendi İsteğiyle Seçmeye Göre Memnuniyet Skorları

Yatış Şekli
Çalışmaya alınan hastaların yatış şekillerine göre memnuniyet skorları Tablo 29’da gösterilmiş olup, planlı tanı ve tedavi nedeniyle hastaneye yatırılanlarda, acil durum nedeniyle hastaneye yatırılanlara göre memnuniyet skorları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

Tablo 29: Yatış Şekillerine Göre Memnuniyet Skorları

İlaç Tedavisi Altında Olma
Çalışmaya alınan hastaların ilaç tedavisi altında olma durumuna göre memnuniyet skorları Tablo 30’da gösterilmiş olup, memnuniyet skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir fark saptanmamıştır.

Tablo 30: İlaç Tedavisi Altında Olma Durumuna Göre Memnuniyet Skorları

Daha Önce Herhangi Bir Hastaneye Yatış
Çalışmaya alınan hastaların daha önce herhangi bir hastaneye yatma durumuna göre memnuniyet skorları Tablo 31’de gösterilmiş olup, memnuniyet skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir fark saptanmamıştır.

Tablo 31: Daha Önce Hastaneye Yatış Durumuna Göre Memnuniyet Skorları

III – Hastanelere Göre En Düşük ve En Yüksek Memnuniyet Skorları

Hastanelere göre en düşük ve en yüksek memnuniyet skorlarına sahip on alan ve skor ortalamaları SSK İstanbul Eğitim Hastanesi için Tablo 32’de, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinikleri için Tablo 33’de ve Özel Acıbadem Carousel Hastanesi için Tablo 34’de gösterilmiştir.

Tablo 32: SSK İstanbul Eğitim Hastanesi’nde En Düşük ve En Yüksek Memnuniyet Skorlarına Sahip Alanlar

Tablo 33: Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kliniklerinde En Düşük ve En Yüksek Memnuniyet Skorlarına Sahip Alanler

Tablo 34: Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’nde En Düşük ve En Yüksek Memnuniyet Skorlarına Sahip Alanler

TARTIŞMA

Gerek sağlık kuruluşlarının kendi hizmetlerini değerlendirmesinde, gerekse sağlık kuruluşlarının ürettikleri hizmetlerin karşılaştırılmasında, hasta memnuniyet anketleri giderek yaygınlık kazanmaktadır (48).

Bu süreci doğuran temel nedenler, sağlık hizmeti niteliğinin hizmet niceliği kadar önemsenmeye başlanması, sağlık alanında kalite kavramlarına ilişkin çabaların ve hasta odaklı sağlık hizmeti üretimine ilişkin uygulamaların yaygınlık kazanmasıdır (12).

Özellikle gelişmiş pazar ekonomisine sahip ABD ve AB ülkelerinde hasta tercihli bir sağlık hizmeti kullanımı için yoğun uğraşlar verilmektedir. Rekabet temelinde hizmet veren özel sağlık sigortaları ve özel sağlık kuruluşları arasında “müşteri” konumundaki hastaların doğru tercihleri yapabilmesi için, kalite güvence sertifikasyonu, akreditasyon gibi sağlık kuruluşlarının peşinden koştukları sınıflama ve standartlaştırma çalışmalarının yanı sıra, sağlık kuruluşu performans raporları, sağlık sigortası paketlerinin müşteri değerlendirmesi setleri ve bu rapor ve setlerin kamuoyuna açıklanması gibi uygulamalar, bu yoğun uğraşların ilk bakışta göze çarpan örneklerindendir (35).

Bütün bu çabalar değişik oranlarda hasta memnuniyeti verilerini içermektedir. Bu verilerin nasıl toplanacağı ve nasıl yorumlanacağına ilişkin çok çeşitli uygulamalar bulunmakla birlikte, kendi kendine doldurulan anket formaları ve bunların bağımsız kuruluşlarca değerlendirilmesi diğerlerine göre ön plana çıkmaktadır (18).

Hastaneler Arasındaki Hasta Farklılıkları

Bu çalışmaya alınan hastaneler üç farklı statüye sahip olup, farklı toplum kesimlerine hizmet vermektedir.

Bu durum büyük ölçüde hastaların kişisel özelliklerine, sağlık hizmeti kullanma özelliklerine ve hastalık özelliklerine yansımıştır.

Çalışmaya alınan hastaların yaşları incelendiğinde Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastalar diğer iki hastaneye göre daha genç bulunmuştur.

Çalışmaya alınan hastaların cinsiyetlere göre dağılımında anlamlı fark saptanmamıştır. 

Çalışmaya alınan hastaların medeni durumları incelendiğinde SSKB İstanbul Eğitim Hastanesindeki hastalarda dul yada boşanmış olma durumu diğer iki hastaneye göre daha yüksek bulunmuştur.

Çalışmaya alınan hastaların öğrenim düzeyleri incelendiğinde, Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastaların öğrenim düzeyi diğer iki hastaneye göre daha yüksek bulunmuştur.

Yine Özel Acıbadem Carousel Hastanesindeki hastalarda, daha önce aynı hastanede yatarak tedavi görme, hastaneyi kendi isteğiyle seçme, hekimi kendi isteğiyle seçme durumları diğer iki hastaneye göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Çalışmaya alınan hastaların hastaneye yatış nedenleri incelendiğinde SSKBB İstanbul Eğitim Hastanesindeki hastaların, daha çok acil bir sağlık sorunu nedeniyle hastaneye yatırıldıkları, diğer iki hastanedeki hastaların daha çok planlı tanı ve tedavi için hastaneye yatırıldıkları saptanmıştır.

Hasta Memnuniyetini Etkileyen Faktörler

Hasta memnuniyeti hakkında gerçekleştirilmiş olan önceki çalışmalarda hasta memnuniyetini etkileyen bir çok faktör olduğu ileri sürülmüştür. Bu faktörlerin bir kısmı hastanın kişisel özelliklerinden bir kısmı ise hastanenin yapısı ve uygulamalarından kaynaklanmaktadır.

Kişisel Faktörler

Bir çok kişisel faktörün, hasta memnuniyeti üzerinde etkili olduğu ileri sürülmektedir.

Salisbury, Londra’daki çalışmasında beyaz ırkta ve 60 yaşın üzerindekilerde hasta memnuniyetini daha yüksek bulmuştur (32).

Rahmquist, İsveç’te gerçekleştirdiği ve yaş, sağlık durumu ve diğer arka plan etkenlerinin hasta memnuniyetine etkisini araştırdığı çalışmasında, ileri yaşlarda memnuniyetin arttığını, kötü sağlık durumu, ağrılı ve endişeli olma ile memnuniyetin azaldığını, vizit sayısı, cinsiyet ve bilgilendirmenin memnuniyeti etkilemediğini bildirmiştir. (29)

Bruster ve arkadaşları, ABD’de gerçekleştirdikleri çalışmalarında, kadınların erkeklere göre, beyaz olmayan ırkların beyazlara göre, gençlerin ise yaşlılara göre yaşadıkları problemleri daha fazla ifade ettiklerini, sosyal sınıf, sosyoekonomik grup ve gelir gruplarında memnuniyet açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadığını bildirmişlerdir (5).

Young ve arkadaşları, ABD’de Boston’da yaptıkları ve hastane hizmetlerinde demografik ve kurumsal karakteristiklerin hasta memnuniyetine etkisini inceledikleri araştırmalarında, demografik karakteristiklerden yaşlılarda, daha iyi sağlık durumu olanlarda ve beyaz ırkta memnuniyet skorlarını yüksek bulmuşlardır (48).

Sun ve arkadaşları tarafından Boston’da yapılan, hasta memnuniyetinde ve acil servislerin yeniden tercih edilmesindeki belirleyicilerin araştırıldığı bir başka çalışmada, siyah ırkta ve İspanyolca konuşan göçmenlerde beyaz ırka göre memnuniyet skorları düşük bulunmuştur. İlerleyen yaş ile memnuniyetin arttığı bildirilmiştir (38).

Freeborn’un sağlık profesyonelleri arasında yaptığı bir araştırmada, ileri yaş ve uzmanlığın memnuniyeti arttırdığı bildirilmiştir (15).

Ülkemizde ise Uzun tarafından Erzurum’da yapılan ve hemşirelik hizmetlerinde memnuniyetin araştırıldığı bir çalışmada, yaş, cins ve öğrenim durumu gibi kişisel özellikler ile memnuniyet skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar saptanmıştır (43).

Young ve arkadaşları, demografik karakteristiklerdeki memnuniyet farklılıkların, hastaların beklenti ve değerleri ya da farklı yollarla tedavi edilmelerinden kaynaklanabileceğini ileri sürmüşlerdir (48).

Çalışmamızda ise kişisel özelliklerden, yaş, cinsiyet, öğrenim durumu açısından memnuniyet skorları arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Yalnızca dul ya da boşanmış olanların hekim ve hemşire dışındaki personelin hizmetlerine ilişkin memnuniyeti, evli ve bekar olanlara göre düşük bulunmuştur.

Çalışmamızda hasta tercihlerinin memnuniyete etkisi de araştırılmıştır.

Sun ve arkadaşlarının ABD’de gerçekleştirdikleri çalışmada düşük memnuniyet düzeyleri ile hastaneyi tekrar tercih etmeme arasında güçlü bir korelasyon olduğu bildirilmiştir (39).

Çalışmamızda ise daha önce aynı hastanede yatarak tedavi görenlerde, görmeyenlere göre memnuniyet skorları yüksek bulunmuştur.

Yine çalışmamızda hastaneyi kendi isteğiyle seçenlerde, seçmeyenlere göre memnuniyet skorları yüksek bulunmuştur. Hekimi kendi isteğiyle seçenlerde de, seçmeyenlere göre memnuniyet skorları yüksek bulunmuştur.

Bu sonuçlar hastanın, hekim ve hastaneyi seçme özgürlüğünün sağlık hizmetlerinin örgütlenmesindeki önemine işaret etmektedir.

Çalışmamızda ayrıca acil bir sağlık sorunu nedeniyle hastaneye yatanlarda, planlı bir tanı ve tedavi nedeniyle hastaneye yatırılanlara göre memnuniyet skorları düşük bulunmuştur.

Bu sonuç acil sağlık sorunlarının yoğun ve hızlı bir tanı ve tedavi hizmetini gerektirmesinden kaynaklanabileceği gibi, ülkemizde acil sağlık hizmetlerinin yeterli bir düzeyde örgütlenememiş olmasından da kaynaklanabilir.

Kurumsal Faktörler

Sağlık kuruluşları arasındaki gerek yapısal gerekse süreçsel farklılıklar, hasta memnuniyetini etkileyen diğer faktörlerdir.

Yapısal Farklılıklar

Young ve arkadaşları, kurumsal karakteristiklerden ise daha büyük hastanelerde, memnuniyet skorları yüksek bulunurken, hastanenin eğitim niteliğinin olmasının ve yerleşim yerinin memnuniyet üzerinde anlamlı bir etkisi saptanmamıştır (48).
Çalışmaya alınan hastanelerimiz yapısal olarak birbirinden çok farklıdır. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinikleri bir üniversite hastanesinin klinikleri olarak hizmet vermektedir. SSKB İstanbul Eğitim Hastanesi, kamu sektörüne ait hem hizmet hem de bir eğitim hastanesidir. Özel Acıbadem Carousel Hastanesi, özel sektöre ait bir hizmet hastanesidir.

Süreçsel Farklılıklar

Sağlık hizmetinin hastaya sunuluş biçimi de hasta memnuniyetini etkileyen faktörlerden biridir.

Sun ve arkadaşlarının ABD’de gerçekleştirdikleri ve acil servislerde geçerli kılınacak bir hasta memnuniyeti modelinin incelendiği araştırmasında, gereksindiğinde yardım sağlanmaması, sorunun tam açıklanmaması, bekleme zamanı hakkında bilgi verilmemesi, normal aktivitelere dönüş zamanının bildirilmemesi, test sonuçlarının tam açıklanmaması ve hangi koşullarda acil servise geri dönüleceğinin bildirilmemesi gibi sorunların memnuniyeti azalttığı bildirilmiştir (39).

Salisbury’nin çalışmasında konsültasyonlar için uzun süre bekleyenlerde, yalnızca telefonla öğüt verilen hastalarda memnuniyet skorları düşük bulunmuştur (32).

Sun ve arkadaşlarının bir başka çalışmasında, acil servislerde triajdaki ayrımda akut bir hastalığı olmadığı için beklemeye alınanlarda, hemen müdahale edilenlere göre memnuniyet skorlarını düşük bulmuştur (38).

Tokunaga ve Imanaka, Japonya’da gerçekleştirdikleri ve hastanede kalış süresinin hasta memnuniyetine etkilerini araştırdıkları çalışmalarında, kalış süresinin uzaması ile hastaların duygu ve düşüncelerine saygı ve ağrıdan yakınma alanlarında memnuniyetin azaldığı bildirilmiştir (41).

Ruggeri ve arkadaşları, gelişimini, güvenilirliğini ve iç tutarlılığını inceledikleri çok merkezli çalışmalarında Verona Hizmet Memnuniyet Skalası Avrupa Versiyonu’nun, şizofrenili hastaların memnuniyet ölçümü için, karşılaştırmalı ulus ötesi araştırma projelerinde ve Avrupa çapında akıl sağlığı hizmetlerinin rutin klinik uygulamalarında güvenilebilir bir ölçüm aracı olduğunu bildirmişlerdir (31).

Richards ve arkadaşları tarafından Bristol’de yapılan, erken taburcu ve evde hastane hizmetleri ile hastanede kalarak hizmet arasında kabul edilebilirliğin  ve etkililiğin karşılaştırılmasına ilişkin çalışmada yaşam kalitesi, fiziksel yeterlilik ve hasta memnuniyeti açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (30).

Ergene ve arkadaşları ise İzmir’de Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı Polikliniğinde gerçekleştirdikleri çalışmalarında, artan bilgilendirme ile memnuniyetin azaldığını, bu durumun hasta beklentilerinin artmasından kaynaklanabileceğini ileri sürmüşlerdir (14).

Bu çalışmaya yedi alt başlıkta toplam elli hizmet özelliği incelemeye alınmıştır.

Her üç hastanenin verileri değerlendirildiğinde, gerek hekim, gerek hemşire gerekse diğer sağlık personeline ait hizmetlere ilişkin memnuniyet skorları altyapı, organizasyon, etik ve destek hizmetlere ilişkin memnuniyet skorlarından yüksek bulunmuştur.
Bu sonuçlar sağlık personeline ilişkin değerlendirmelerin memnuniyet skorlarına daha çok olumlu görüş olarak yansıdığı şeklinde yorumlanabilir.

Etik ve destek hizmetlerine ilişkin memnuniyet skorları her üç hastanede de düşük bulunmuştur. Bu durum, tedavi düzenlenirken hasta görüşünün alınması, öğrenmek istedikleri için hastaya gereken zamanın ayrılması, kaygıları azaltıcı öğüt miktarı, dini/insani destek ve mahremiyete saygı gibi uygulamaların ülkemizde hastane hizmetlerinde henüz yeterince yerleştirilemediğinin bir göstergesi olabilir.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinikleri verileri kendi içinde değerlendirildiğinde, hekimlik hizmetlerine ilişkin memnuniyet skorları en yüksek değerleri elde etmiştir. Onu sırasıyla, hemşirelik hizmetleri, diğer sağlık personeline ilişkin hizmetler, bilgilendirme hizmetleri, organizasyon hizmetleri ve altyapı hizmetleri takip etmektedir. Etik ve destek hizmetleri ilginç olarak en düşük bulunmuştur.

Tek tek soru başlıkları incelendiğinde, hekimlik hizmetlerine ilişkin alanların hemen tamamının, en yüksek skorlu on alan arasında yer aldığı dikkati çekmektedir.

Doktorların davranış tarzı, doktorları özen ve dikkati, doktorların mesleki yeterliliği ve fizyoterapistin tavırlarına ilişkin alanlar, her üç hastanede de en yüksek skorlu on alan arasında yer almıştır.

Yemekler ve içecekler, park etme olanakları ve servis-klinik etkinliklerine ilişkin alanlar, her üç hastanede de en düşük skorlu on alan arasında yer almıştır.

Hastaneler kendi içlerinde değerlendirildiğinde, SSKB İstanbul Eğitim Hastanesi’nde elde edilen en düşük memnuniyet skorları, yatak çevresindeki olanaklar, servis-klinik etkinlikleri, hasta odası etkinlikleri, banyo, tuvalet ve duşların kullanışlılığı, temel ihtiyaçları karşılayabilme olanakları, park etme olanakları, yemekler ve içecekler, günlük bilgilendirme miktarı, toplam bilgilendirme miktarı olarak sıralanmaktadır.

Bu bulgular, SSKB İstanbul Eğitim Hastanesi’nde alt yapı eksikliklerine ve bilgilendirme hizmetlerinin yetersizliğine işaret etmektedir.

SSKB İstanbul Eğitim Hastanesi’nde elde edilen en yüksek memnuniyet skorları ise, ameliyathane personelinin tavırları, anestezi personelinin tavırları, odaların aydınlığı, doktorların özen ve dikkati, Günlük hasta viziteleri, doktorların mesleki yeterliliği, doktorların davranış tarzı, fizyoterapistin tavırları, diyetisyenin tavırları ve doktorlar ile diğer personel arasındaki işbirliği ve uyum olarak sıralanmaktadır.

Bu bulgular, SSKB İstanbul Eğitim Hastanesi’nde doktorların ve ameliyathane personelinin sunduğu hizmetin hastalar tarafından yeterli ve memnun edici bulunduğuna işaret etmektedir.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinikleri’nde elde edilen en düşük memnuniyet skorları, hasta odası etkinlikleri, servis-klinik etkinlikleri, yatak çevresindeki olanaklar, banyo, tuvalet ve duşların kullanışlılığı, diyetisyenin tavırları, yemekler ve içecekler, hastanenin hijyen ve temizliği, park etme olanakları, yatakların kullanışlılığı ve temel ihtiyaçlarını karşılayabilme olanakları olarak sıralanmaktadır.

Bu bulgular, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinikleri’nde organizasyon ve altyapı hizmetlerinde eksikliklere işaret etmektedir.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinikleri’nde elde edilen en yüksek memnuniyet skorları, fizyoterapistin tavırları, doktorların davranış tarzı, doktorlar ile diğer personel arasındaki işbirliği ve uyum, günlük hasta viziteleri, doktorların özen ve dikkati, doktorların mesleki yeterliliği, hemşirelerin mesleki yeterliliği, ameliyathane personelinin tavırları, hemşirelerin davranış tarzı ve hemşirelerin özen ve dikkati olarak sıralanmaktadır.

Bu bulgular da, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinikleri’nde doktor ve hemşirelerin sunduğu hizmetlerin hastalar tarafından yeterli ve memnun edici bulunduğuna işaret etmektedir.

Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’ndeki en düşük memnuniyet skorları, Park etme olanakları, servis-klinik etkinlikleri, bina dışı işaretler, odaların havalandırılması, bina içi işaretler, hastaneye ulaşım kolaylığı, laboratuar personelinin tavırları, yemekler ve içecekler, danışma hizmetleri ve ziyaret kurallarının uygulanışı olarak sıralanmaktadır.

Bu bulgular, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’nde bina seçimi ve düzenlemesi ile organizasyona bağlı hizmetlerde yetersizliklere işaret etmektedir.

Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’ndeki en yüksek memnuniyet skorları, yatakların kullanışlılığı, banyo, tuvalet ve duşların kullanışlılığı, fizyoterapistin tavırları, anestezi personelinin tavırları, hemşirelerin özen ve dikkati, hastanenin hijyen ve temizliği, doktorların özen ve dikkati, doktorların mesleki yeterliliği, hemşirelerin davranış tarzı ve doktorların davranış tarzı olarak sıralanmaktadır.

Bu bulgular ise, Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’nde altyapı hizmetlerinin, hemşire ve doktorlarca yürütülen hizmetlerin hastalar tarafından yeterli ve memnun edici bulunduğuna işaret etmektedir.

Çalışmaya Alınan Hastanelerin Karşılaştırılması

Ülkemizde sağlık kuruluşları arasında hasta memnuniyeti temelindeki karşılaştırmalar, henüz başlangıç aşamasındadır. Gelişmiş piyasa ekonomilerinde gündelik yaşamın bir parçası haline gelen bu kıyaslamalar, özel sağlık sektörünün gelişimini tamamlaması ve sağlık hizmetlerini kamu ve özel sektör arasında rekabete dayandıran sağlık reform projelerinin hayata geçirilmesi ile giderek önem kazanacaktır.

Çalışmaya alınan hastaneler içinde Özel Acıbadem Carousel Hastanesi’ndeki hastalarda en yüksek memnuniyet skorları elde edilmiştir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinikleri’ndeki hastalara ilişkin memnuniyet skorları daha sonra gelmektedir. SSKB İstanbul Eğitim Hastanesi’ndeki hastaların memnuniyet skorları en düşük düzeydedir.

Young ve arkadaşları, sağlık kuruluşları arasındaki kıyaslamalarda, farklı toplumların memnuniyet skorlarının bir uyarlamaya gereksinim duyduğunu, aksi takdirde kuruluşlar arasında adil karşılaştırmaların gerçekleştirilemeyeceğini ve bunun da sağlık kuruluşlarının tercih edilmesinde yanlış güdüleme ile sonuçlanabileceğini ileri sürmüşlerdir (48).

Çalışmaya alınan hastanelerin farklı kuruluş yapıları ve organizasyonları, farklı kişisel özelliklere ve sağlık hizmeti tercihlerine sahip hastalara hizmet vermeleri, bu çalışmada hastaneler arasında sağlıklı bir karşılaştırmaya olanak tanımamaktadır.
Bu durum gerek kamu gerekse özel sektör açısından, hastane hizmetlerinde standartlara ilişkin yeterince yasal düzenleme ve uygulama olmadığını da ortaya koymaktadır.

SONUÇ

Bu çalışmada, daha önce aynı hastanede yatarak tedavi görenlerde, hastaneyi ve hekimini kendi isteğiyle seçenlerde,  planlı bir tanı ve tedavi hizmeti nedeniyle hastaneye yatırılanlarda memnuniyet skorları diğer gruplara göre yüksek bulunmuştur.

Çalışmaya alınan hastanelerin statüleri gereği, farklı toplum kesimlerine farklı düzenlemeler ile hizmet vermeleri, hastaların kişisel özelliklerine, sağlık hizmeti kullanım özelliklerine ve hastalık özelliklerine yansımıştır.

Gerek değerlendirme parametreleri, gerekse genel memnuniyet skorları açısından hem hastaneler arasında, hem de hizmet grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar saptanmıştır.

Hasta memnuniyeti değerlendirmeleri, kalite çalışmalarının bir parçası olarak, sürekli kalite iyileştirme çabaları içerisinde, hastane yönetimlerinin  ürettikleri  hizmetin hastalar tarafından nasıl algılandığının ortaya konmasında etkin olarak kullanılabilir.

ÖZET

Bu çalışmada bir kamu eğitim hastanesi, bir özel hastane ve bir üniversite hastanesi olmak üzere, üç farklı statüde hizmet sunan hastanelerin, iç hastalıkları ve genel cerrahi kliniklerinde yatarak tedavi gören 217 hastada, 50 parametrelik bir anket formu kullanılarak hasta memnuniyetini etkileyen faktörler incelenmiştir.

Anketler, yüz yüze görüşme yöntemiyle ve 5’li Likert ölçeği kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

Çalışmamızda daha önce aynı hastanede yatarak tedavi görenlerde, hastaneyi kendi isteğiyle seçenlerde ve hekimi kendi isteğiyle seçenlerde memnuniyet skorları yüksek bulunmuştur.

Acil bir sağlık sorunu nedeniyle hastaneye yatırılanlarda, planlı bir tanı ve tedavi nedeniyle hastaneye yatırılanlara göre memnuniyet skorları düşük bulunmuştur.

Yaş, cins, öğrenim durumu, medeni hal gibi kişisel özelliklerle memnuniyet skorları arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır.

Çalışmaya alınan hastaneler arasında memnuniyet skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklar elde edilmiştir. Bunun yanı sıra hastanelerin farklı kuruluş yapıları ve organizasyonları, hizmet verdikleri hastaların sağlık hizmeti kullanım özelliklerine yansımıştır.

Ülkemizde, farklı toplum kesimlerine farklı yasal düzenlemeler ile hizmet etmeleri nedeniyle, hasta memnuniyeti değerlendirmeleri üzerinden, hastaneler arasında sağlıklı karşılaştırmalar yapılması olanaklı gözükmemektedir.

Hasta memnuniyeti değerlendirmeleri, hastanelerin kendi iç örgütlenmeleri hakkında hastaların görüşlerini elde etmek amacıyla kullanılmalıdır.

SUMMARY

In this study, patient satisfaction factors are studied on 217 patients who were hospitalized in the internal medicine and general surgery clinics of three hospitals which have different ownership and management status: one public training hospital, one private hospital, and one university hospital. Study was done by using a questionnaire with 50 parameters. Questionnaires included Likert scale with five options, and were performed using face to face interviews.

Outcomes showed that the patients who were hospitalized in the same hospital previously, who chose the hospital with their own will, and who chose the physician with their own will, have higher satisfaction scores.

Patients who were hospitalized because of an emergency situation have lower satisfaction scores than the ones who were hospitalized because of a planned diagnostic and treatment procedure.

There is no association between the satisfaction scores and the sociodemographic characteristics, such as age, sex, education, and marital status.

There is a significant satisfaction score differences between the hospitals. On the other hand, different structures and organizational patterns of the hospitals affect the health care use characteristics of their patients.

In our country, it seems impossible to compare the hospitals by using the patient satisfaction assessments, since they provide health care with different legal status to different sectors of the society.

Patient satisfaction assessments should be used to obtain the opinions of the patients about the internal organizational aspects of the hospitals.

KAYNAKLAR

• Abramson JH, Abramson ZH; Survey Methods in Community Medicine. Fifth Edition, Harcourt Brace and Company Limited 1999.

• Bellin E, Dubler NN; The Quality Improvement- Research Divide and the Need for External Oversight. American Journal of Public Health September 2001;91-9:1512-1517.

• Bodenheimer T; The movement for improved quality in health care. NEJM February 11, 1999: 340:488-492.

• Brook RH, Cleary PD; Measuring Quality of Care. NEJM September 26, 1996, 335(13):966-970.

• Bruster S, Jarman B, Bosanquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL; National Survey of Hospital Patients. BJM 1994;309:1542-1546

• Chassin MR, Hannan EL, DeBuono BA; Benefits and Hazards of Reporting Medical Outcomes Publicly. NEJM, February 8, 1996: 334:394-398.

• Cockburn J, Pit S; Prescribing behavior in clinical practice: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients expectations– a questionnaire study. BMJ 1997; 315: 520-533.

• Cohen G, Forbes J, Garraway M; Can different patient satisfaction survey methods yield consistent results? Comparison of three surveys. BMJ 1996;313:841-844.

• Coyne JS, Hilsenrath P; The World Health Report 2000: Can Health Care Systems Be Compared Using a Single Measure of Performance? American Journal of Public Health January 2002;92-1:30-33.

• Durbin RL, Springall WH; Organization and Administration of Health Care, Theory, Practice, Environment. The C.V. Mosby Company, Saint Louis 1974:207-220.

• Efil İ; Toplam Kalite Yönetimi ve ISO 9000 Kalite Güvence Sistemi:Alfa Basım Yayım Dağıtım, 4. Baskı, Ekim 1999

• Engiz O; Sağlık Hizmetlerinde Hasta Tatmini, Uz MH; Hastanelerde Kalite Yönetimi: Hayran O, Sur H; Hastane Yöneticiliği. Nobel Tıp Kitabevi, 1997:61-87, 115-131.

• Epstein A; Performance Reports on Quality- Prototypes, Problems, and Prospects. NEJM July 6, 1995:333:57-61

• Ergene Ü, Okumuş H, Eğinlioğlu Ö, Eşrefgül G; Acil Serviste Hasta bilgilendirmesinin hasta memnuniyetine etkisi. Alsancak Devlet Hastanesi Tıp Dergisi 1996; 4 (1): 22-27.

• Freeborn DK; Satisfaction, commitment, and psychological well-being among HMO physicians. West J Med 2001;174:13-18.

• Handler A, Issel M, Turnock B; A conceptual Framework to Measure Performance of the Public Health System. American Journal of Public Health August 2001;91-8:1235-1239.

• Harrington C, Woolhandler S, Mullan J, Carrillo H, Himmelstein DU; Does Investor Ownership of Nursing Homes Compromise the Quality of Care? American Journal of Public Health September 2001;91-9:1452-1455.

• Hendriks AAJ, Vrielink MR, Smets EMA, Van Es SQ, De Haes JCJM; Improving the Assessment of (In)Patients’ Satisfaction With Hospital Care. Medical Care, 39:3, 270-283, 2001.

• Jorde R; Improvement in clinical work through feedback: intervention study. BMJ 1999; 318:1738-1739.

• Kassirer JP; The Quality of Care and the Quality of Measuring It. NEJM, October 1993, 329:1263-1265.

• Kersnik J; An evaluation of patient satisfaction with family practice care in Slovenia. International Journal for Quality in Health Care 2000; Volume 12, Number 2: 143-147.

• Mair F; Systematic review of studies of patient satisfaction with telemedicine. BMJ 2000; 320:1517-1520.

• McKinley RK, Manku-Scott T, Hastings AM, French DP, Baker R; Reliability and validity of a new measure of patient satisfaction with out of hours primary medical care in The United Kingdom: Development of a patient Questionnaire. BMJ 1997;314:193.

• Murphy AW, Bury G, Plunkett PK, Gibney D, Smith M, Mullan E, Johnson Z; Randomized controlled trial of general practitioner versus usual medical care in an urban accident and emergency department: Process, Outcome, and Comparative Cost. BMJ 1966;312:1135-1142.

• Navarro V; The World Health Report 2000: Can Health Care Systems Be Compared Using a Single Measure of Performance? American Journal of Public Health January 2002;92-1:31-34.

• O’Sullivan KE; How One British National Health Service Trust Follows the Path to Continuous Quality Improvement. JHQ February 29, 2000: Continuing Education article.

• Oermann MH, Dillon SL, Templin T; Indicators of Quality of Care in Clinics. JHQ, November/December 2000.

• Öztemel E; Belediyelerde Toplam Kalite Yönetimi. Değişim Yayınları, Mart 2001:24-105.

• Rahmqvist M; Patient Satisfaction in relation to age, health status and other background factors: a model for comparisons of care units. International Journal for Quality in Health Care 2001; Volume 13, Number 5: 385-390

• Richards SH, Coast J, Gunnell DJ, Peters TJ, Pounsford J, Darlow M; Randomized controlled trial comparing effectiveness and acceptability of an early discharge, hospital at home scheme with acute hospital care. BMJ 1998;316:1796-1801.

• Ruggeri M, Lasalvia A, Dall’Agnola R, Tansella M, Wijngaarden BV, Knudsen HC, Leese M, Gaite L; Development, internal consistency and reliability of the Verona Service Satisfaction Scale-European Version. The British Journal of Psychiatry 2000;177:41-48.

• Salisbury C; Postal Survey of patients’ satisfaction with a general practice out of hours cooperative. BMJ 1997;314:1594.

• Samsa G, Matchar D; Can Continuous Quality Improvement Be assessed Using Randomized Trials? Health Services Research, 35:3 (August 2000), 687-700.

• Schneider EC, Lieberman T; Publicly disclosed information about the quality of care: response of the US public. Quality in Health Care 2001;10: 96-103.

• Shaw C; External assessment of health care. BMJ April 7, 2001; 322:851-854.

• Shine KI; Health Care Quality and How to Achieve It. Academic Medicine (2002) 77: 91-99.

• Sitzia J, Wood N; Response rate in patient satisfaction research: an analysis of 210 published studies. International Journal for Quality in Health Care 1998; Volume 10, Number 4: 311-317.

• Sun BC, Adams J, Orav EJ, Rucker DW, Brennan TA, Burstin HR; Determinants of Patient Satisfaction and Willingness to Return With Emergency Care. Annals of Emergency Medicine: 35:5, May 2000, 426-434.

• Sun BC, Adams JG, Burstin HR; Validating a model of Patient Satisfaction with Emergency Care. Ann Emerg Med November 2001;38:527-532.

• Taylor D; Quality and professionalism in health care: a review of current initiatives in the NHS. BMJ March 9, 1996; 312:626-629.

• Tokunaga J, Imanaka Y; Influence of length of stay on patient satisfaction with hospital care in Japan. International Journal for Quality in Health Care 2002; Volume 14, Number 6: 493-502

• Türkiye Sanayi Sevk ve İdare Enstitüsü; Sağlık Sektöründe Kalite Konferansı. 10-11 Nisan 2001, TÜSSİDE.

• Uzun O; Patient Satisfaction with nursing care at auniversty hospital in Turkey. J Nurs Care Qual, October 1, 2001;16 (1): 24-33.

• Verheggen FWSM, Nieman FHM, Reerink E, Kok GJ; Patient satisfaction with clinical trial participation. International Journal for Quality in Health Care 1998; Volume 10, Number 4: 319-330.

• Vincent CA, Coulter A; Patient Safety: What About The Patient. Quality and safety in Health Care, 2002;11:76-80.

• WHO District Health Systems Division of Strengthening of Healt Services; A Review of Determinants of hospitals performance. Geneva, 11-15 April 1994.

• WHO Study Group on the Functions of Hospitals at the First Referral Level; The Hospital in Rural and Urban Districts. WHO, Geneva 1992:19-35.

• Young GJ, Meterko M, Desai KR; Patient Satisfaction With Hospital Care, Effects of Demographic and Institutional Characteristics. Mediacl Care, 2000, 38:3, 325-334.

[1] Sağlık hizmetlerinde müşteri kelimesi, diğer sektörlere göre farklılıklar içerir. Sağlık hizmetini alan kişi hasta olmasına karşın, hizmetin ödemesi bazen hasta, bazen hasta yakınları, çoğunlukla sigorta kuruluşu ya da devlet bütçesi tarafından yapılır. Tüketici konumundaki kişi hasta olduğundan müşteri memnuniyeti yerine hasta memnuniyeti ifadesi tercih edilmiştir.